KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB

Jl. Majapahit No. 38 Ampenan

Kel.Taman Sari Kec. Ampenan, Kota Mataram
Telpon (630144) Email : klinikpoldantb22@gmail.com

Nama :
No. RM:
L/P :
Usia :
Alamat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK BERDASARKAN PENILAIAN

SKALA HUMPTY DUMPTY SCALE

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia - <3 tahun 4
- 3-7 tahun 3
- 7-13 tahun 2
- >13 tahun 1
Jenis - Laki-laki 2
- Perempuan 1
Diagnosis - Diagnosis neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, syncope, pusing, dsb)
- Gangguan perilaku/psikiatri 2

- Diagnosis lainnya 1

Gangguan - Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

Kognitif - Lupa akan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor - Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur 4
Lingkungan dewasa 3
- Pasien Menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan di
tempat tidur bayi/ perabot rumah 2

- Pasien diletakkan di tempat tidur 1

 - Area di luar klinik
Respon - Dalam 24 jam 3
terhadap : - Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan/ - >48 jam atau tidak menjalani prosedur 1
sedasi/ anastesi pembedahan/ sedasi/ anastesi

2. Penggunaan - Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, 3

medika mentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,

2
diuretik, narkose
1
- Penggunaan salah satu obat di atas
- Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi
Jumlah skor

Keterangan:

HUMPTY DUMPTY SCALE

Tingkatan Nilai Tindakan

Resiko

Resiko rendah 6-11 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar

Resiko tinggi >12 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Resiko Tinggi