Formulir Pengkajian Resiko Jatuh SHD Nama :

PUSKESMAS POGALAN No. RM :

Jl. Raya Trenggalek-Tulungagung Km 09 L/P :
Usia :
Alamat :

Tanggal Masuk Rawat : Pukul : Ruang Rawat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Humpty Dumpty(SHD)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia - < 3 tahun 4
- 3 - 7 tahun 3
- 7 - 13 tahun 2
- ≥ 13 tahun 1
Jenis - Laki - laki 2
- Perempuan 1
Diagnosis - Diagnosis neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, syncope, pusing, dsb.)
- Gangguan perilaku / psikiatri 2
- Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif - Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
- Lupa akan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan - Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
- Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
di tempat tidur bayi / perabot rumah
- Pasien diletakkan di tempat tidur 2
- Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap : - Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan / - Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi - > 48 jam atau tidak menjalani prosedur 1
pembedahan / sedasi / anestesi

2. Penggunaan - Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3

medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
- Penggunaan salah satu ob at di atas 2
- Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi

Keterangan :
Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan
Resiko Rendah 6 - 11 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar
Resiko Tinggi >12 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Resiko Tinggi