JADWAL VISITASI DAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN ATAP MUKA DALAM ADAPTASI KEBIASAAN BARU

UPT PKM PANDEAN TAHUN 2020

NO TANGGAL KEGIATAN
1 08 Agt 2020 Pembentukan tim
2 10 s/d 11 Agt 2020 Pembuatan form assessment
3 12 Agt 2020 Sosialisasi form penilaian
4 13 s/d 25 Agt 2020 Visitasi pertama
5 28 Agt 2020 Laporan hasil visitasi ke Dinkes PPKB dan Gugus Tugas UKS kecamatan
6 1 s/d 10 Sept 2020 Visitasi kedua
7 14 Sept 2020 Laporan hasil visitasi ke Dinkes PPKB dan Gugus Tugas UKS kecamatan
8 15 Sept s/d 31 Des 2020 Pemantauan

Trenggalek, 8 Agustus 2020

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pandean

Drg. POPPY HIDAYAT

NIP. 19751124 200903 2003
 FORM ASSESSMENT "PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA"
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS PANDEAN

HARI/TANGGAL KUNJUNGAN :
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :

KONDISI SAAT INI

NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI
Surat pernyataan persetujuan pembelajaran tatap
1
muka komite sekolah dan wali murid

2 SK satuan tugas pembelajaran di masa pandemi

Cheklist kesiapan perlengkapan sesuai protokol

3 kesehatan untuk siswa (masker, faceshield,
sabun/handsanitizer)

4 Jadwal shif pembelajaran dan jumlah rombongan

Alur mobilitas warga satuan pendidikan (pemberian

ADMINISTRASI

5 tanda atau sekat antara jalan masuk dengan jalan

keluar)
Jadwal pengumuman berulang terkait CTPS,
6
A. Sekolah penggunaan masker dan jaga jarak
7 Checklist kondisi medis warga sekolah

a. Sehat (tidak demam, batuk, pilek, sesak nafas)

b. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap

komorbid (hipertensi, DM, jantung, stroke, asma)

c. Cheklist pelaku perjalanan/riwayat perjalanan

Prosedur pengaturan PKL dan warung di

8
lingkungan sekolah
SK Kepala Sekolah tentang larangan merokok di
9
area sekolah (KTAR)

Page 2 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

Pintu
c. Sabun
masuk/gerbang

2 Thermogun

3 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

Tempat pengantaran/penjemputan dengan

4
pengatuaran jarak

1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungi

b. Air mengalir

c. Sabun
Ruang kelas
2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

3 Pengaturan jarak meja minimal 1-1,5 meter

4 Sekat meja

5 Jendela bisa dibuka

SARPRAS

B.

Page 3 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

Kantor c. Sabun

2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

3 Pengaturan jarak meja minimal 1-1,5 meter

4 Jendela bisa dibuka

SARPRAS

B.
1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

Perpustakaan c. Sabun

2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

3 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

4 Jendela bisa dibuka

Page 4 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Sarana CTPS

a. Tempat Cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun
Tempat Ibadah
2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

3 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

4 Jendela bisa dibuka

Tidak disediakan peralatan ibadah (pengguna

5
membawa peralatan sendiri)

1 Sarana CTPS

a. Tempat Cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun
Toilet
2 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

3 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

4 Ketersediaan air cukup

5 Tidak ada jentik nyamuk

Page 5 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

SARANA PENDUKUNG
1 Alat semprot desinfektan/sprayer

2 Cairan desinfektan

3 Handsanitizer
C. SEKOLAH
4 Sabun

5 Thermogun

6 Kotak P3k di ruang UKS

Mengetahui Trenggalek, Agustus 2020

Kepala Sekolah.................. Petugas Visitasi

( ) ( )
NIP.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pandean

Drg. POPPY HIDAYAT

NIP. 19751124 200903 2003

Page 6 of 15
 FORM ASSESSMENT "PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA"
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS POGALAN

HARI/TANGGAL KUNJUNGAN :
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :

KONDISI SAAT INI

NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI
ADMINISTRASI

A Ada surat pernyataan persetujuan pembelajaran tatap muka komite

1
sekolah dan wali murid

2 Ada SK satuan tugas pembelajaran di masa pandemi

3 Satuan tugas sudah berjalan

4 Dilakukan desinfeksi sebelum dan setelah proses pembelajaran

Ada Cheklist kesiapan perlengkapan sesuai protokol kesehatan untuk

5
guru dan siswa (masker, faceshield, sabun/handsanitizer)
Semua guru dan siswa membawa perlengkapan sesuai protokol kesehatan
6
(masker, faceshield, sabun/handsanitizer)
7 semua guru dan siswa memakai masker dan faceshield
8 Ada jadwal shif pembelajaran dan jumlah rombongan

a. Ada jadwal shif pembelajaran

b. Maksimal 18 orang peserta didik per kelas

Sekolah

Page 7 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI
c. Kegiatan olahraga yang menggunakan alat yang dipakai bersama dan
tidak memungkinkan untuk jaga jarak tidak diperbolehkan (basket, sepak
bola, voly, dll)
Ada alur mobilitas warga satuan pendidikan (pemberian tanda atau sekat
9
antara jalan masuk dengan jalan keluar)

10 Semua warga sekolah mengikuti alur mobilitas yang sudah ditentukan

Sekolah Ada jadwal pengumuman berulang terkait CTPS, penggunaan masker dan
11
jaga jarak
Dilakukan pengumuman berulang terkait CTPS, penggunaan masker dan
12
jaga jarak sesuai jadwal

13 Ada Checklist kondisi medis warga sekolah

a. Sehat (tidak demam, batuk, pilek, sesak nafas)

b. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap komorbid (hipertensi, DM,

jantung, stroke, asma)
c. Cheklist pelaku perjalanan/riwayat perjalanan

14 Semua warga sekolah dalam kondisi sehat saat proses pembvelajaran

15 Ada prosedur pengaturan PKL dan warung di lingkungan sekolah

a. Jumlah PKL

b. Jumlah Kantin

Pedanggang sudah menerapkan protokol kesehatan (Menyediakan tempat

16 CTPS/Hand sanitizer, menggunakan masker, sarung tangan, baju lengan
panjang dan menerapkan jaga jarak

17 Ada SK Kepala Sekolah tentang larangan merokok di area sekolah (KTAR)

18 Tidak ada warga sekolah yang merokok di Sekolah

Page 8 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

SARPRAS
B.
1 Ada sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun

d. Ada petugas yang mengarahkan untuk CTPS

e. Semua orang yang masuk ke lingkungan sekolah melakukan CTPS

Pintu
masuk/gerbang 2 Ada thermogun

Ada petugas yang bertanggungjawab mengukur suhu setiap orang yang

3
masuk ke lingkungan sekolah

4 Ada perlakuan khusus bagi yang suhunya >37,5

5 Ada tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

6 Tidak ada kerumunan saat masuk ke lingkungan sekolah

7 Tempat pengantaran/penjemputan dengan pengatuaran jarak

Pengantar dan penjemput berada di tempat yang sudah ditentukan dengan

8
menerapkan jaga jarak

Page 9 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Ada sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun

Semua siswa melakukan CTPS sebelum masuk ruang kelas dengan jaga
2
jarak

3 Semua memakai masker dan faceshield selama proses pembelajaran

Ruang kelas 4 Ada media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

5 Semua warga sekolah dapat mengakses media KIE

6 Pengaturan jarak meja minimal 1-1,5 meter

Pada saat pembelajaran semua menerapkan jaga jarak (tidak ada yang
7
berkerumun)

8 Ada sekat meja

9 Jendela bisa dibuka

10 Pada saat pembelajaran semua jendela dibuka

Page 10 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun

2 Semua guru melakukan CTPS sebelum masuk ke kantor

3 Semua guru memakai masker selama di kantor

Kantor
4 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

5 Guru dapat mengakses media KIE

6 Pengaturan jarak meja minimal 1-1,5 meter

7 Guru tidak menerapkan jaga jarak (tidak berkerumun)

8 Jendela bisa dibuka

9 Jendela kantor dibuka selama jam sekolah

Page 11 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun

Semua warga sekolah melakukan CTPS sebelum masuk ke perpustakaan

2 Semua memakai masker dan faceshield selama berada di perpustakaan

Perpustakaan
3 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

4 Semua warga sekolah dapat mengakses media KIE

5 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

Semua warga sekolah yang memanfaatkan perpustakaan menerapkan jaga

6
jarak (tidak berkerumun)

7 Jendela bisa dibuka

8 Jendela perpustakaan dibuka selama jam sekolah

Page 12 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun

Semua warga sekolah/tamu melakukan CTPS sebelum masuk ke tempat

ibadah

2 Semua menggunakan masker saat beribadah

Tempat Ibadah 3 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

4 Media KIE dapat diakses

5 Ada tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

6 Menerapkan jaga jarak saat sholat

7 Jendela bisa dibuka

8 Jendela dibuka selama jam sekolah

Tidak menyediakan peralatan ibadah (pengguna membawa peralatan

9
sendiri)

Page 13 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Sarana CTPS

a. Tempat cuci tangan berfungsi

b. Air mengalir

c. Sabun

2 CTPS setelah keluar dari toilet

Toilet
3 Media Konseling, Informasi dan Edukasi (KIE)

4 Media KIE dapat diakses

5 Tanda pengaturan jarak minimal 1-1,5 meter

6 Ketersediaan air cukup

7 Tidak ada jentik nyamuk

Page 14 of 15
 KONDISI SAAT INI
NO KEGIATAN SASARAN INDIKATOR TIDAK REKOMENDASI
SESUAI
SESUAI

1 Alat semprot desinfektan/sprayer

2 Cairan desinfektan
SARANA PENDUKUNG

3 Handsanitizer
C Sekolah
4 Sabun

5 Thermogun

6 Kotak P3k di ruang UKS

Mengetahui Trenggalek, Agustus 2020

Kepala Sekolah.................. Petugas Visitasi

( ) ( )
NIP.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pandean

dr. LELY NURLAELI

NIP. 19701001 200604 2 008

Page 15 of 15