DENGAN
KONDISI KHUSUS
No.Dokumen : SOP
No. Revisi : 00
S
Tgl. Terbit :
O
P Halaman : 1/2
PUSKESMAS
KEDUNGWUNI II dr. Noor endah Artati
NIP. 19790713200902 2 003
DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas mengucapkan salam dan
1
perkenalkan nama petugas?
Apakah petugas menjelaskan tujuan pemasangan
2
gelang atau foto kepada pasien dan keluarga?
Apakah pasien keadaan khusus meliputi : pasien tidak
3 sadar, cacat, luka bakar di lengan dan
pasien dengan gangguan jiwa?
Apakah pasien tidak sadar : identifikasi dapat
4 diperoleh dari keluarga dan lakukan pemasangan
gelang identitas?
Apakah pasien cacat/tidak punya lengan :
5 pemasangan gelang diupayakan di pergelangan
kaki kanan atau kaki kiri?
Apakah pasien dengan luka bakar di lengan atau pasien
yang alergi pemasangan gelang diupayakan di bagian
6
tubuh lain atau dipasang di
pakaian bagian depannya?
Apakah pasien tanpa identitas diberikan identitas
7 sementara yaitu Mr. X untuk laki-laki dan Mrs. X
untuk perempuan?
Apakah pasien gangguan jiwa adalah pasien dengan
diagnosis gangguan jiwa yang menolak pemakaian
gelang identifikasi. Lakukan identifikasi dengan
8
pengambilan foto wajah pasien (setengah badan) dan
ditempelkan pada
lembar rekam medis?
CR..............................................%.
Pelaksana Penilai,
2/3
2/2