PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS TANJUNG

Jln. KembangDangar – LendangGaluhTanjung, Sokong

Email : pkmtanjungklu@gmail.comKode Pos 83352

FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN UPT PUSKESMAS TANJUNG Nama:

Tgl lahir/JK:
NRM:
No Komponen Moment identifikasi pasien
Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum sebelum Sebelum Sebelum
pemeriksaan pemasangan melakukan tindakkan pengambilan pemberian pemberian pemberian
pasien gelang prosedur darah/spesimen cairan obat diet
identitas diagnostic dan intravena
pasien terapi
1. Siapa yang melakukan :
a. Dokter :
b. Perawat :
c. Bidan:
d. Analis:
e. Apoteker/asisten:
f. Gizi :
g. Admisi:
2. Apa yang ditanyakan: Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
a. nama lengkap
b. tanggal lahir Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
3. Bagaimana menanyakkannya :
a. verbal Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
b. visual(gelang pasien) Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
4. Lokasi observasi:
a. LOKET
b. IGD
c. VK/BERSALIN
d. RAWAT INAP
e. POLI DEWASA
f. POLI MTBS, REMAJA
g. POLI GIGI
h. LABORATORIUM
i. KIA
j. FARMASI

Petugas obsever Kesimpulan Petugas Validator Data

Patuh Tidak patuh

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS TANJUNG

Jln. KembangDangar – LendangGaluhTanjung, Sokong

Email : pkmtanjungklu@gmail.comKode Pos 83352

FORMULIR PENGUKURAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN UPT PUSKESMAS TANJUNG Nama:

Tgl lahir/JK:
NRM:

Petugas obsever Kesimpulan Petugas Validator Data

Patuh Tidak patuh