PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Jl. Raya Tangkil Kulon No 1 Kec. Kedungwuni Kab. Pekalongan
Kode Pos 51172 Telp. 0811296633
Email : kedungwuni2@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
NOMOR : 800/019/C/VII/SK/I/2018

TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )
DI PUSKESMAS KEDUNGWUNI II

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNI II,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan terjaminnya pelayanan

Kesehatan, maka di pandang perlu ditetapkan dan diberlakukan
persetujuan tindakan medis ( informed concent ) di Puskesmas
Kedungwuni II;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud huruf a, perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kedungwuni II tentang
persetujuan tindakan medik ( informed concent );

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Pokok

kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Dokter;
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/SK/XII/
1999 Tentang Standar Pelayanan Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNI II TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ( INFORM CONSENT )
PUSKESMAS KEDUNGWUNI II.

KEDUA : Setiap merawat pasien dan setiap akan melakukan tindakan medis, harus
melaksanakan informed concent.
KETIGA : Pelaksanaan informed concent mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku
KEEMPAT : Petugas medis ( dokter, perawat, bidan ) diharuskan memberikan penjelasan
dan pasien/keluarga untuk menandatangani formulir informed concent
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kedungwuni
Pada tanggal : 30 Januari 2018
Plt. KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNI II

dr. NOOR ENDAH ARTATI

Penata Tingkat I
NIP. 19790713200902 2 003