PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II
Alamat : Jln. Raya Pematang Kambat Desa Pematang Panjang Kecamatan Seruyan Hilir Timur
Kab. Seruyan 74213 email : uptd.puskesmaskp2@gmail.com
KALIMANTAN TENGAH

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II

NOMOR: /UPTD PKM-KP II/TU-SK/UKP/I/2021

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
DI UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II,

: a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

Menimbang puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar
perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses
mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan
keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II

TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS
KUALA PEMBUANG II.

Kesatu : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di UPTD

Puskesmas Kuala Pembuang II mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan
pendaftaran;

Kedua : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis
pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pematang Panjang

pada tanggal : Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II,

ALI RAHMAN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG
II
NOMOR : /UPTD PKM-KP II/TU-SK/ADMEN/XII/2021
TANGGAL :
TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD
PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga
kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien

No Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II

Dokter
1 Medis
Dokter Gigi
Bidan
2 Keperawatan
Perawat
Apoteker
3 Farmasi
Asisten Apoteker
Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Teknisi Medis Perekam Medis
7 Laboratorium

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis adalah milik pasien.
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
 Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesa;
4) Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5) Diagnosis/masalah;
6) Tindakan/pengobatan;
7) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

3. Pendelegasian membuat rekam medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran.

4. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
a. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
b. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien

5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

a. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran
pasien/KK.
b. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
c. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
persetujuan tindakan medis
d. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung
dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

6. Dokumentasi Rekam Medis

a. Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai
dengan nomor urut Kepala Keluarga.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II,

ALI RAHMAN