PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II
Jalan Wirasaba Nomor 7 Telepon ( 0265 ) 2731441
Email : puskesmas.dyh2@yahoo.com
DAYEUHLUHUR
Kode Pos 53266

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II
Nomor : 188.47 / / 2022 / 16.47

TENTANG
PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II

KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II,

Menimbang : a. bahwa rekam medis yang dimusnahkan adalah rekam medis

inaktif yang sudah tidak digunakan lagi setelah dilakukan retensi
arsip;
b. bahwa pemusnahan rekam medis dilaksanakan oleh Tim
pemusnah rekam medis UPTD PUskesmas Dayeuhluhur II;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Dayeuhluhur II tentang Pemusnahan Rekam Medis UPTD
Puskesmas Dayeuhluhur II;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
1979 tentang Penyusutan Arsip;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 166 Tahun 2020 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II

TENTANG PEMUSNAHAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS
DAYEUHLUHUR II

KESATU : Pemusnahan Rekam Medis dilaksanakan oleh Tim Pemusnah

Rekam Medis UPTD Puskesmas Dayeuhluhur II.
KEDUA : Rekam Medis yang dimusnahkan adalah Rekam Medis Inaktif yang
sudah tidak digunakan setelah dilakukan retensi arsip.
KETIGA : Proses pemusnahan menggunakan metode penghancur dengan
menggunakan alat penghancur kertas dan selama proses
penghancuran Tim Pemusnah Rekam Medis harus turut mengawasi
sampai selesai.
KEEMPAT : Tim pemusnah Rekam Medis UPTD Puskesmas Dayeuhluhur II
sebagaimana dalam lampiran I keputusan ini.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Dayeuhluhur
Pada tanggal : 15 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DAYEUHLUHUR II,

KARTIAH
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II
NOMOR : 188.47/ / 2021 /16.47
TANGGAL : 15 JANUARI 2022
TENTANG : PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS
DAYEUHLUHUR II

TIM PEMUSNAH REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II

JABATAN
N NAMA KEDINASAN DALAM TIM
O

1 Hj. KARTIAH, SKM, MM Kepala Puskemas Penanggung Jawab

2 dr. RENNY SIGIT SAFITRI Penanggung Jawab Ketua

UKP
3 NIKMAH SANIDYA Perekam Medis Sekretaris
IMTIYAS, A.Md Kes Terampil
4 IJAH Pengadministrasi Anggota
Umum
5 RINA HASDIYANTI Pengadministrasi Anggota
Pendaftaran Pasien
6 DEA ARISTA Pengadministrasi Anggota
Pendaftaran Pasien

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DAYEUHLUHUR II,

KARTIAH