KLINIK PRATAMA MULTISARI II

Alamat: Jl. Raya Jepara – Kudus, Desa Sengonbugel, Kec. Mayong, Kab. Jepara
59465 Jawa Tengah
Email: klinikmultisari2@gmail.com, Telp/Fax. (0291) 7520234

SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK PRATAMA MULTISARI II JEPARA
Nomor :
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KTD, KPC DAN KNC

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
klinik, maka harus dilakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KPC, dan KNC;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Klinik Multisari II tentang
Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan Kasus
KTD, KPC dan KNC;.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/PerVIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA MULTISARI II TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KTD, KPC DAN KNC
KESATU : Seluruh karyawan puskesmas apabila menemukan kasus KTD, KPC, dan
KNC diharuskan melakukan identifikasi;
KEDUA : Seluruh karyawan puskesmas apabila menemukan kasus KTD, KPC, dan
KNC diharuskan melakukan dokumentasi dan membuat laporan;
KETIGA : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua dilakukan secara lisan kepada
dokter penanggung jawab layanan pada saat kejadian dimaksudkan untuk
pencegahan cedera atau pemberian pertolongan segera mungkin;
KEEMPAT : Laporan yang dimaksud pada diktum kedua harus dibuat tertulis dengan
menggunakan formulir yang telah tersedia di Sekretariat Tim Keselamatan
Pasien paling lambat 2 x 24 jam;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Jepara
Pada tanggal :
Kepala Klinik Pratama Multisari II

dr. Abdul Rohim

SIP.33.20.59465/DU/01/449.1/124/VI/2017