FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No. RM :
PUSKESMAS SOKARAJA 1 Nama :
Jalan Jendral Soeprapto No 5 Jenis Kelamin :
Sokaraja Wetan 53181 Usia :
Telp. (0281) 6442141
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : Pukul : Ruang Rawat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

NO PENGKAJIAN SKALA
saat masuk tanggal tanggal
Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
1
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki Tidak 0
2
lebih dari satu penyakit? Ya 15
Alat bantu jalan :
a. Bed rest / dibantu perawat 0
3
b. Kruk / tongkat / walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
Terapi intervena : apakah saat ini pasien Tidak 0
4
terpasang infus? Ya 20
Gaya berjalan / cara pindah
a. Normal / bed rest / immobile (tidak dapat
5 bergerak sendiri) 0
b. Lemah (tidak bertenaga) 10
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 20
Status mental
6 a. Pasien menyadari kondisi dirinya 0
b. Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :
Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
Resiko Tinggi ≥51
tinggi (memakai gelang berwarna kuning)
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH
No. RM :
PUSKESMAS SOKARAJA 1 Nama :
Jalan Jendral Soeprapto No 5 Jenis Kelamin :
Sokaraja Wetan 53181
Telp. (0281) 6442141 Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : Pukul : Ruang Rawat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Humpty Dumpty

NO PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

< 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3
1 Usia
7 - 13 Tahun 2
≥ 13 Tahun 1
Laki - laki 2
2 Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa neurologi 4
Perubahan oksigen (diagnosa respiratorik, dehidrasi,
3 Diagnosa anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya) 3
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosa lainnya 1
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
4 Faktor Lingkungan tempat tidur bayi / perabot rumah 3
pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan / Sadasi Dalam 48 jam 2
5
/ Anestesi > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/
anestesi 1
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 3
6
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor asesmen resiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23)

Skor Resiko
7 sampai 11 Rendah
≥ 12 Tinggi
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH
No. RM :
PUSKESMAS SOKARAJA 1 Nama :
Jalan Jendral Soeprapto No 5 Jenis Kelamin :
Sokaraja Wetan 53181
Telp. (0281) 6442141
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : Pukul : Ruang Rawat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Ontario Modified Sratify - sydney Scoring

KETERANGAN
NO PARAMETER SKRINING JAWABAN SKOR
NILAI
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / Tidak
Salah satu
1 Riwayat jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan
Ya / Tidak jawaban ya = 6
terakhir?
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya Ya / Tidak
ingat) Salah satu
2 Status Mental Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, jawaban ya =
Ya / Tidak
tempat atau orang) 14
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah
Ya / Tidak
dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram? Ya / Tidak Salah satu
3 Penglihatan
Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak atau jawaban ya = 1
Ya / Tidak
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
4 Kebiasaan berkemih Ya / Tidak Ya = 2
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu makan) 0
Transfer (dari tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau dalam Jumlah nilai
1
tidur ke kursi dan pengawasan transfer dan
5
kembali ke tempat Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 mobilitas. Jika
tidur) nilai total 0 - 3,
3
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total maka skor = 0.
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu makan) 0 Jika nilai total 4 -
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) 1 6, maka skor =
6 Mobilitas
Menggunakan kursi roda 2 7
Immobilisasi 3
Total Skor

Keterangan :
Skor Resiko
0 sampai 5 Rendah
6 sampai 11 Sedang
17 sampai 30 Tinggi