Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak

Skala Humpty Dumpty

UPTD PUSKESMAS LIGUNG

Nama pasien : Tanggal :

Umur/jenis kelamin : Diagnosa :

Parameter Kriteria Skor Nilai

<3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
perempuan 1
Neurologis 4
Gangguan oksigenasi (gangguan 3
pernapasan, dehidrasi, anemia, anoreksia,
Diagnosis
sinkop, sakit kepala, dll)
Kelemahan fisik/psikis 2
Ada diagnosis tambahan 1
Tidak memahami keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Pasien berada diluar ruang area perawatan 1
Respon terhadap Kurang dari 24 jam 3
operasi/ obat Kurang dari 48 jam 2
penenang/efek Lebih dari 48 jam 1
anastesi
Penggunaan obat sedative ( kecuali pasien 3
ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis)
hiponotik, berbitural, fenotazin,
Penggunaan obat antidepresan, laksatif/diuretik,
narotik/metadone.
Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1
Jumlah

Keterangan (tingkat resiko dan tindakan)

1. Skor 7-11 : resiko rendah untuk jatuh

2. Skor ≥12 : resiko tinggi untuk jatuh