Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam
medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan
spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi
tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani pada
unit pelayanan tersebut.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
X 100%
X 100%
b.
1) Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
No INDOKATOR MUTU BAGIAN TARGET
6 Pemeriksaan T10 (BB dan TB, TD, TFU, Fe, KIA-KB 100 %
LILA, TT, presentasi janin dan DJJ, temu
wicara, tes lab, tata Iaksana kasus) pada ibu
hamil K1
7 Pemberian inform concent pada setiap KIA- 100 %
tindakan untuk acceptor KB baru dan ganti Imunisasi
cara
Tugas dan tanggung jawab Tim Mutu Klinis dan keselamatan pasien
A. Wewenang
a. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
b. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
c. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
d. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
e. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD, KNC dan
KPC
f. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit
kerja
1. Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akreditasi dan tentang isu-isu
keselamatan pasien
b. Menyusun konsep program mutu klinis dan keselamatan pasien
c. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
d. Membuat konsep laporan laporan pelaksanaan program
e. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD, KNC dan KPC
f. Menyediakan data
g. Mendokumentasikan dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
h. Update data, laporan dan dokumen di sekretariat mutu
i. Dokumentasi secretariat
2. Wewenang
a) Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.
b) Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
c) Meminta laporan dari anggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien
1. Uraian Tugas
a) Membuat konsep SPO yang terkait dengan mutu klinis dan instrumen
keselamatan pasien
b) Memonitor, mengevaluasi dan merevisi SPO sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan pelayanan.
c) Koordinasi dengan Penanggung jawab unit kerja untuk pengumpulan data KTD,
KNC dan KPC serta indikator keselamatan pasien.
2. Wewenang
a) Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO
b) Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja tentang KTD, KNC dan KPC
serta indikator keselamatan pasien
c) Meminta sekretaris untuk merekap laporan
2. Wewenang
a) Meminta arahan dari Penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas
b) Meminta fasilitas dan waktu kepada Penanggung jawab unit untuk
melaksanakan tugas
c) Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring dan
evaluasi unit kerja dalam hal mutu klinis dan keselamatan pasien
Anggota
Anggota bertugas:
Mengembangkan dan membahas persiapan, pelaksanaan dan pelaporan hasil
audit. Jumlah anggota tim audit tergantung dari besarnya organisasi yang akan
diaudit.
Anggota dipilih berdasarkan keahlian dan penguasaannya terhadap pelayanan
yang akan diaudit. Selama pelaksanaan audit, anggota hendaknya dibebaskan dari
tugas / pekerjaan sehari – hari.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:
6 Tidak terjadinya pasien Jatuh Tidak terjadinya pasien jatuh selama 100%
berada di puskesmas
TENTANG
bentuk panduan praktik klinis bagi dokter yang disussun oleh organisasi
PASIEN.
Ditetapkan di : PONTIANAK
Pembina
KOTA PONTIANAK
Menimbang : a.bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam
10 Seri D No.1 )
Tugas Pokok , Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
dan
Keempat
Ditetapkan di : PONTIANAK
Pembina
LAMPIRAN
2. Mata 7.T B
4. Olah Raga 9. D B D
5. Diare
2. POLI KIA 1. A N C 6. I M S
2. K B 7. IVA
3. MTBS 8. Cryotheraphy
4. K R R 9. Tindik
11. Catin
2. Cabut Gigi
3. Scalling
4. Tambal Gigi
3. Garam Yodium
4. PSG
7. Distribusi MP ASI
8. PMT Bumil KEK
PHBS Kader
Pasien Umum ke RS
2.Pemeriksaan Kecacingan
3.Pemberian obat TB
Ditetapkan di : PONTIANAK
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kepada masyarakat di wilayah
kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Standar Operasional Pelayanan pada setiap jenis pelayanan yang
diberikan;
Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan
3.
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota Pontianak;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pelayanan Kesehatan untuk Poli Umum berdasarkan Standar Operasional Pelayanan
sebagaimana terlampir.
TENTANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menampung aspirasi masyarakat dalam peningkatan mutu
pelayanan, maka dipandang perlu untuk membuat layanan pengaduan;
Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan
3.
Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kota Pontianak;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pelayanan pengaduan UPTD dapat disampaikan melalui:
1. Kotak Pengaduan
2. Melalui Tim Pengaduan UPTD yang telah ditunjuk
3. Melalui Telp/ HP. 085252030078
KEDUA : Pengelolaan hasil pengaduan akan ditindaklanjuti sesuai dengan SOP UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur.
Ditetapkan di : PONTIANAK
Ditetapkan di : PONTIANAK
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan fungsi manajemen untuk menunjang pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, maka dipandang perlu untuk menetapkan Petunjuk
Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/ Dokumen;
b. drg. Alfonza
bahwa Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Berkas/Nunuk Utari tersebut perlu
Dokumen
ditetapkan dengan Surat Keputusan. Pembina
Keputusan Walikota Pontianak Nomor 32 Tahun 2008 tentang Uraian Tugas dan
3.
Fungsi Dinas Kesehatan Kota Pontianak;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/ Menkes/ SK/ II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
5.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
2. Jika di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : PONTIANAK
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PADA
pada tanggal : 8 Januari 2015
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kepada masyarakat di wilayah
Pembina
kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur, maka dipandang perlu untuk
NIP. 19700611 199903 2 004
menunjuk petugas yang bertanggung jawab pada setiap jenis pelayanan yang
diberikan;
Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan
3.
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota Pontianak;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menugaskan petugas sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini untuk
memberikan pelayanan pada jenis pelayanan masing-masing.
2. Jika di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : PONTIANAK
12. Kamar Obat Juliyastin Randa P, S.Far, Apt 19840725 201001 2 023
Pembina
d
r
g
.
TENTANG
A
PELAKSANAAN ETIKA, SIKAP DAN PERILAKU PETUGAS L
F
O
N
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
maka dipandang perlu petugas pemberi pelayanan menjaga etika, sikap dan
perilaku;
b. bahwa pelaksanaan etika, sikap dan perilaku tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan.
Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 8 Tahun 2008 tentang Bidang Urusan
3.
Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota Pontianak;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Pedoman Etika Petugas Pelayanan UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak
Timur Kota Pontianak
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Ditetetapkan di : PONTIANAK
Pembina
Lampiran
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan
pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD PuskesmasKecamatan Pontianak Timur
dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indicator kinerja Upaya Puskesmas, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome, dan indikator-
indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan
sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program pencegahan dan pengendalian infeksi
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
1. Kebijakan Pelayanan pasien sesuai dengan langkah-langkah SPO alur pelayanan pasien
3. Referensi
Audit Internal
No. Kode : Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Terbitan :01 Puskesmas Kecamatan
1771
Pontianak Timur
SPO No. Revisi :0
1. Pengertian Audit internal adalah: Suatu kegiatan audit yang sistimatis, mandiri dan
terdokumentasi untuk mendapatkan bukti audit dan mengevaluasi dengan
obyektif untuk menentukan tingkat pemenuhan kriteria audit Puskesmas yang
disepakati.
Audit internal dilakukan untuk memastikan keefektifan penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan mengidentifikasi serta memperbaiki ketidaksesuaian
yang timbul dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Auditor adalah seorang yang ditunjuk untuk melaksanakan audit internal
dengan kualifikasi: sudah bekerja di Puskesmas Malowopati minimum tiga
tahun dan atau telah mengikuti pelatihan dan penerapan Audit Internal.
Auditee adalah: seorang yang menjadi sasaran audit, koordinator maupun
pelaksana pelayanan klinis, administrasi dan manajemen maupun upaya
Puskesmas,
2. Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk menerangkan sistem audit internal supaya
setiap audit dapat dilakukan secara efektif, berkala dan memberi peluang
untuk melakukan perbaikan.
3. Kebijakan Audit internal dilakukan oleh tim auditor Puskesmas yang telah memperoleh
pelatihan sebagai auditor
Audit internal dilaksanakan secara periodik minimal setiap enam bulan sekali
Audit internal tidak terjadual dapat dilakukan bila dibutuhkan sesuai
kebijakan pimpinan.
4. Referensi Sistem Manajemen Mutu Iso 9001-2008.
5. Prosedur A. Persiapan Audit:
1. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menetapkan tim auditor,
yang utamanya sesuai dengan kompetensi yang telah ditetapkan.
2. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menyusun jadual audit
internal
3. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) mengajukan jadual kepada
Kepala Puskesmas
4. Ketua Tim audit Puskesmas Lead Auditor (LA) menerima usulan tim serta
jadual audit internal yang telah dibuat oleh Ketua Tim Mutu Puskesmas
5. Jika setuju, memberikan pengesahan dengan menandatangani jadual
audit internal
6. Memberikan pengarahan kepada tim auditor sebelum audit dilaksanakan.
7. Auditor Membuat checklist audit pada formulir checklist audit.
8. Menyerahkan checklist audit kepada Lead Auditor untuk diketahui.
B. Proses Audit
9 Audite koordinasi dengan Tim audit tentang rencana Audit
10.Audite Menjamin kehadiran personel yang relevan
ditetapkan
dan Penyelesaiannya,
16.Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang berupa LKP dari
Auditor.
C. Tindakan Perbaikan
21.Auditee menerima LKP dari Lead Auditor
24.Jika sudah selesai, meminta Auditor dan ketua tim mutu, lead auditor
untuk memverifikasi.
D. Verifikasi
26.Auditor dan ketua auditor memverifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit.
28.Ketua audit dan anggota audit membuat resume hasil audit internal
perbaikannya.
INFORM CONCENT
No. Kode :
Ditetapkan Oleh Kepala
Terbitan : UPTD Puskesmas
UPTD Kecamatan Pontianak Timur
Puskesmas No. Revisi:
Kecamatan
Pontianak Timur MulaiBerlaku :
SPO
Halaman:
1. Kebijakan 1. UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan,pada pasal 7 dan pasal 8 tentang
informasi.
2. UU No.44 tahun 2009 tentang RS, padapasal 32 dan 32 tentang hak pasien
3. KUH Perdata pasal 1338 tentang hukumperjanjian
4. KUH Perdata pasal 1365-1367 tentangperbuatan melanggar hukum
(melanggar hakpasien).
5. Permenkes RI No.585 tahun 1989 tentangpersetujuan tindakan medis
2. Tujuan Memberikan informasi tindakan medis dan meminta persetujuan tindakan medis kepada
pasien dan/atau keluarga pasien atas tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
4. Pengertian Suatu tindakan mengkomunikasikan pada pasien suatu informasi tindakan medis yang
akan dilakukan dan tidak dilakukan pada pasien saat itu, serta menginformasikan efek
samping, indikasi, serta tindakan alternatif yang akan dilakukan bila terjadi sesuatu pada
tindakan utama di pasien tersebut.
8.Dokumen Terkait Buku Register Rawat Jalan, Buku Register IGD, Blangko Inform Concent, CM
8. Referensi Buku acuan pelayanan kegawatdaruratan obstetri neonatal esensial dasar 2005
I.Hasil diskusi, Tanya Jawab, usul saran dan masukan dicatat oleh
tindak lanjut,
7. Rekaman Historis
Halaman :
5. Alat dan Bahan a. Meja tulis, kursi, almari Familly Folder (FF)
b. Buku register kunjungan pasien
c. Buku rekapitulasi kunjungan penderita
d. Buku bantu nomer indek kartu perdesa dalam/luar wilayah
Puskesmas.
e. Buku bantu kunjungan pasien perdesa
f. Bak stempel, tinta, stampel
(tanggal,askes,Jamkesmas,JPKM,Jamkesda)
g. Alat tulis
h. Map FF
i. Computer
j. Kipas angin
k. Jam dinding
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan a. Pasien gawat darurat diantar ke UGD untuk mendapatkan
perawatan sedangkan administrasi pasien menyusul kemudian.
b. Pasien lansia diutamakan.
PENDELEGASDIAN WEWENANG
No. Kode :. Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD
Terbitan :
Puskesmas
Kecamatan
1771 SPO No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku : Pontianak Timur
Halaman :
drg. A.Nunuk
UPTD Puskesmas Utari
Kecamatan NIP. 19700611 199903
Pontianak Timur
4. ATK
B. PROSES
C. EVALUASI
8. Dokumen terkait
Kecamatan
SPO No. Revisi :0
Pontianak Timur
UPTD Tgl. Mulai Berlaku :
Puskesmas
Kecamatan Halaman : 1- 2
Pontianak
Timur drg. A.Nunuk
Utari
NIP. 19700611 199903
Setiap tim mutu yang disusun wajib mempunyai rencana kerja yang akan dilaksanakan selama 1
tahun ke depan. Tim mutu puskesmas Pucanganak telah mempunyai rincian pola pelaksanaan kerja
selama 1 tahun. Adapun pola perencanaan kerjanya selama 1 tahun adalah sebagai berikut :
Adapun matrik rencana kerja tim mutu puskesmas Pucanganak selama 1 tahun sebagai berikut :
No. Nama unit Kegiatan pokok Sasaran Cara melaksanakan Jadual Penanggung
tim kegiatan kegiatan
jawab
saran
- Menindak lanjuti
pengaduan dan
saran
- Merekapitulasi
Setiap hari
jumlah
pengaduan dan
saran
- Laporan
Setiap
minggu
Setiap
bulan
Unit layanan
Melakukan
tindak lanjut ,
evaluasi analisa
resiko
4 Tim PMKP Mencatat orang Menerima laporan Tiap bulan Ketua tim
pelaporan insiden insiden, monitoring pmkp,
( KTD, dan evaluasi koordinator unit
KNC,KPC,KTC layanan
)
Area Monitoring indikator Tiap bulan Ketua tim
prioritas mutu pmkp,
Melakukan
koordinator unit
monitoring dan
layanan area
evaluasi
prioritas
indikator mutu 3
area prioritas (
ruang obat,
laboratorium,
rawat inap )
5 Tim Survey
6 Tim PPI
7 Tim mutu
UKM
8 Tim mutu
Admen
RENCANA KERJA
TIM MANAJEMEN MUTU 2017
UPT PUSKESMAS CARINGIN
TAHUN 2017
BAB I
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam rangka mendukung visi
Puskesmas Caringin tahun 2017, yaitu “Terwujudnya Kecamatan Caringin, sehat, Mandiri, Beriman
dan Bertaqwa”, maka Puskesmas Caringin berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan yang
diberikan. Peningkatan mutu pelayanan dilakukan dengan menerapkan kebijakan mutu dan
penerapan manajemen risiko untuk menjamin mutu pelayanan serta keselamatan pasien dan
pegawai Puskesmas Caringin. Pembentukan tim manajemen mutu merupakan usaha dari Puskesmas
Caringin untuk mencapai visi Puskesmas Caringin tersebut.
Tim Manajemen Mutu adalah tim internal Puskesmas yang memiliki tanggung jawab untuk
memantau, mengontrol dan meningkatkan mutu Puskesmas Caringin, baik dari segi pelayanan
maupun administratif. Setiap tahunnya, ketua tim mutu membuat rencana kerja tahunan bersama
dengan anggota tim mutu yang ditunjuk. Setiap akhir tahun, ketua tim mutu melaporkan hasil
rencana kerja tahunan kepada Kepala Puskesmas.
Tahun 2017 tim mutu merencanakan kegiatan dalam upaya memantau dan mengontrol mutu
Puskesmas Caringin, berupa pelaksanaan audit internal pada administrasi, pendaftaran dan program
TB-Paru. Sementara tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang berada di dalam tim
mutu melakukan penilaian dan analisa terhadap capaian mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai indikator yang ditetapkan tahun 2017 setiap 6 bulan. Tim PMKP
menyusun rekomendasi rencana tindak lanjut capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien untuk kemudian dibahas dalam rapat tim mutu. Rekomendasi rencana tindak lanjut yang
telah disetujui oleh Ketua Tim Mutu dibawa ke dalam Rapat Tinjauan Managemen untuk dibahas
bersama Pimpinan Puskesmas dan unit terkait.
B. TUJUAN
Sebagai acuan dalam pelaksanaan audit internal maupun rencana kerja pada setiap kegiatan
pemantauan dan kontrol terhadap mutu puskesmas caringin, sehingga “Terwujudnya Kecamatan
Caringin, sehat, Mandiri, Beriman dan Bertaqwa”. Baik segi pelayanan maupun administrative
C. SASARAN
1. Petugas pemberi layanan klinis baik UKM (Unit Kesehatan Masyarakat) maupun UKP (Unit
Kesehatan Perorangan)
2. Petugas administratif ( Tata Usaha )
BAB II
PELINDUNG
KA UPT PUSKESMAS CARINGIN
drg. Tjetjep Surjana
TAHAP YANG
NO POKJA UNIT LINGKUP PENILAIAN
DIAUDIT
1 Administrasi Kepegawaian dan Kesesuaian dengan standar
Infrastruktur akreditasi Puskesmas
Input
Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2 dan
Caringin Permenkes 75 tahun 2014
(lihat lampiran)
V. Metoda Audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014
BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4
2
V
Membuat rencana kerja tahunan tim mutu
V
3
Menyusun pedoman mutu puskesmas
5 V
Pembuatan SOP terkait Mutu
Melakukan pertemuan sosialisasi tim mutu dan V
6 Pedoman Mutu Dalam staff meeting
17
Pertemuan Tim Mutu v v v v v v v v V
16
Penyusunan instrument survey kepuasan pelanggan v
Survey kepuasan pelanggan
17 v v
Analisa dan penyusunan RTL survey kepuasan
18
pelanggan v v
RTM 1 : Juni 2017
19
Pertemuan Tinjauan Manajemen v V RTM 2 : Desember 2017
20 Membuat Rencana Kaji Banding v
21 Melakukan Kaji banding v
22 Menganalisa hasil kaji banding v
23 Membuat RTL Hasil Kaji Banding v
Melaksanakan RTL hasil Kaji Banding v
24
Rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Caringin memerlukan dukungan dan
partisipasi seluruh pegawai Puskesmas Caringin dalam pelaksanaannya. Melalui rencana
kerja peningkatan mutu Puskesmas Caringin diharapkan Visi Puskesmas Caringin 2017
dapat tercapai. Demikian rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Caringin 2017
disusun.
UNIT
J F M A
KERJA
A E A P MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
N B R R
DIAUDIT
UKM
R R
TB PARU TB PARU
T T
ADMIN
SARANA
PRASARANA
M M
DAN
KEPEGAWAIAN
TB PARU Menilai hasil Cakupan TB Neng Yusi Target Wawancara Daftar 19 Juli 18
(UKM) pelaksanaan Paru S penilaian dan telusur pertanyaan Oktober
pelayanan TB kinerja dokumen
Paru (UKM) Dewi Puskesmas
Purnamasari 2017
Edisi
Ketersediaan formularium
terakhir
100%
Pemberian Informasi Obat Kepada
Pasien
Farmasi
Caringin, 2017
Apakah bangunan
puskesmas tidak
bergabung dengan
tempat tinggal dan unit
kerja lain?
Apakah bangunan
puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan
yang sehat?
Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomenda
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomenda
No DaftarPertanyaan Observasi / rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomenda
No DaftarPertanyaan Observasi / rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan
indikator penemuan pasien baru
kesling TB BTA positif?
Bagaimana cakupan
kesembuhan pasien TB
rsbanyumanik
Email:
rsbanyumanik@gmail.com
Fax :
(024) 7462181
Informasi :
(024) 7471519
Home
Tentang Kami
Pelayanan
Penunjang
Info Publik
Info
Kontak
22 Apr 2019
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit 0% Kepala Seksi RT & IPSRS
PENANGGUNG
AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET
JAWAB
Ketepatan identifikasi
ISKP 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Ketua Tim SKP
pasien
Pengurangan risiko
ISKP 5 infeksi terkait pelayaan Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua Tim PPI
kesehatan
ISKP 6 Pengurangan risiko jatuh Kejadian pasien jatuh 0% Ketua Tim SKP
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Laboratorium & Instalasi
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
Rawat Inap
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Kepala Instalasi Rawat Inap & Kepala Tim
100%
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap SKP
Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
V. INDIKATOR LOKAL
Sisa Makan Siang Pasien Non Diit <20% Kepala Instalasi Gizi
c. Indikator SKP
Kelengkapan Obat & Alkes di Troly Emergency 100% Kepala Instalasi Farmasi
Tidak Adanya Pasien Umum yang Tidak Kepala Seksi Perbendaharaan &
100%
Membayar Setelah Selesai Pelayanan Verifikasi
Tidak Adanya Instrumen Yang Hilang 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Ketepatan Waktu Penyerapan Linen Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Ketepatan Jumlah Penyerahan Linen 100% Kepala Instalasi Sterilisasi & Laundry
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto ≤ 3 jam Kepala Instalasi Radiologi
Kepatuhan Skrining Nyeri Pasien Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Rawat Inap
Tidak Adanya Pasien Rujuk di Rawat Inap ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Inap
Tidak Adanya Pasien Rujuk di Rawat Jalan ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Pengawasan Keliling Oleh Petugas Keamanan 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilaksanakan tiap bulan oleh unit yang terkait
dan dianalisa tiap bulan, proses tersebut dilakukan melalui monitoring indikator mutu
yaitu proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan
kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat
mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi atau lebih
rendah dari target digunakan sebgai bahan untuk menemukan upaya perbaikan.
PEMILIHAN AREA PRIORTAS
1. PENDAHULUAN
Kepemimpinan dan perencanaan adalah hal yang sangat penting bagi RS Panti
Waluyo Purworejo untuk memulai dan melaksanakan peningkatan mutu dan
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Manajemen RS Panti Waluyo Purworejo
bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan kearah peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, program manajemen serta adanya kealpaan (oversight). Manajemen
menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan
dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit.
Berhubung RS Panti Waluyo Purworejo mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah
sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi,
manajemen RS Panti Waluyo harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan
manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko
tinggi, diberikan dalam volume besar, berbiaya tinggi, atau cenderung menimbulkan
masalah. Manajemen RS Panti Waluyo Purworejo bertanggung jawab menentukan pilihan
terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
Beberapa area dipilih untuk ditetapkan sebagai area prioritas. Manajemen melakukan
diskusi bersama pejabat struktural dan Komite PMKP, KKPRS dan PPI dan unsur yang lain
untuk memilih area prioritas dan menetapkan indikator kunci untuk meningkatkan mutu rumah
sakit.
2. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS Panti Waluyo Purworejo
B. Tujuan Khusus
1) Untuk mendapatkan area prioritas
2) Untuk mendapatkan indikator mutu gugus tugas
3) Untuk mendapatkan indikator kunci rumah sakit
Bobot High Risk = 40, bobot High Volume = 30, High Cost = 20, dan bobot Problem
Prone = 10. Nilai masing-masing area antara 1-5. Nilai 1 berarti rendah dan nilai 5 berarti
tinggi tingkat kepentingannya. Bobot x nilai menghasilkan score. Score yang lebih tinggi
menunjukkan dan dipilih sebagai area prioritas.
Problem
High Risk High Volume High Cost Jml
No Area Prioritas Prone
N B S N B S N B S N B S
8. Akutansi 1 40 40 3 30 90 3 20 60 4 10 40 230
Dari scoring di atas maka dipilih area prioritas yang akan ditingkatkan mutunya, yaitu:
Dari setiap area yang prioritas, selanjutnya dicari indikator mutu apa yang akan diukur, untuk
meningkatkan mutu area tersebu. Oleh karena itu maka setiap pejabat kepala di area tersebut
bersama dengan manajemen melakukan diskusi bersama. Dari indikator mutu yang diusulkan
maka dilakukan scoring untuk menentukan indikaor kuncinya. Proses pemilihan indikator
mutu dan indikator kunci dari setiap area prioritas tercantum dalam bab berikut.
Problem
High Risk High Volume High Cost
Prone (nilai
(nilai x bobot= (nilai x (nilai x
x bobot=
skor) bobot= skor) bobot= skor)
skor)
Masalah
No Rentang Nilai Rentang Nilai Rentang Rentang Jml
Prioritas
=1-5 =1-5 Nilai = 1 - 5 Nilai = 1 - 5
N B S N B S N B S N B S
Kejadian tidak
dilakukannya 5 40 200 5 30 150 3 20 60 5 10 50 460
proses sign in,
time out dan sign
out..
Angka Tidak
Dilakukannya
5 40 200 5 30 150 3 20 60 4 10 40 450
Assessment Pra
Anestesi
Angka Ketidak
lengkapan
Persetujuan 5 40 200 5 30 150 3 20 60 5 10 50 460
Tindakan
Kedokteran
Angka
Kelengkapan
Catatan / 5 40 200 5 30 150 3 20 60 3 10 30 440
Monitoring
Anestesi
Angka Tidak
Dilakukannya
3 40 120 5 30 150 2 20 40 3 10 30 340
Assessment Pra
Bedah
Ketepan waktu
5 40 200 3 30 90 4 20 80 5 10 50 420
operasi
Respon time
pasien cito 3 40 120 2 30 60 4 20 80 3 10 30 290
dilatas jam 21.00
Angka tidak
dilakukannya
penandaan lokasi 3 40 120 3 30 90 2 20 40 4 10 40 290
operasi pada
organ dua sisi
Berdsarkan scoring di atas maka IKO memilih masalah yang diprioritaskan untuk
iperbaiki, yaitu:
1) Pemahaman indicator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indicator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indicator mutu.
6) Cara melakukan analisis
7) Cara membuat laporan Mutu
N B S N B S N B S N B S
1) Pemahaman indicator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indicator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indicator mutu.
6) Cara melakukan analisis
7) Cara membuat laporan Mutu
1) ILI
2) Decubitus
3) Pasien Jatuh
4) Medication eror
5) Cuci tangan
6) Komunikasi Efektif
7) Identifikasi pasien
8) Tertusuk limbah benda tajam
Problem
N Masalah High Risk High Volume High Cost Jml
Prone
o Prioritas
N B S N B S N B S N B S
Asesmen 10
5 40 200 4 30 120 5 20 2 10 20 440
pasien 0
Kesalahan
pemberian 4 40 160 3 30 90 4 20 80 5 10 50 380
obat
Berdasarkan scoring di atas maka Rawat Inap memilih masalah yang diprioritaskan untuk
diperbaiki, yaitu:
a. Asesment Pasien
b. Infeksi Luka Infus.
1) Pemahaman indicator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indicator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indicator mutu.
6) Cara melakukan analisis
7) Cara membuat laporan Mutu
N B S N B S N B S N B S
r
6. Kepatuhan 5 40 200 5 30 150 2 20 80 5 10 50 480
d petugas dalam
melakukan cuci
a
tangan sebelum
s kontak dengan
a pasien
r
kan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan untuk diperbaiki, yaitu:
N B S N B S N B S N B S
6. Kepuasan 2 40 80 1 30 30 1 20 20 2 10 20 150
pelanggan
Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan untuk diperbaiki,
yaitu:
9. Clinical Pathway
a) Identifikasi kasus / diagnosis
Kasus /diagnosis yang direncanakan akan diangkat menjadi clinical pathway antara lain:
1) Typhoid pada dewasa
2) CHF
3) Malaria
4) GEA
5) Kejang Demam
6) HIL reponibilis
7) PPOK
8) Hipertensi
9) Cedera kepala ringan
10) Stroke infark
11) Stroke perdarahan intracerebral
12) STEMI
13) Katarak
Problem
Masalah High Risk High Volume High Cost
No Prone Jml
B Prioritas
e N B S N B S N B S N B S
1.
r Typhoid pada 3 40 120 5 30 150 4 20 80 5 10 50 400
d dewasa
2.
a CHF 5 40 200 4 30 120 4 20 80 3 10 30 410
s
3. Malaria 3 40 120 1 30 30 2 20 40 2 10 20 210
a
4. Hernia 4 40 160 5 30 150 3 20 60 3 10 30 400
r
5.
k Kejang Demam 5 40 200 2 30 60 3 20 40 1 10 10 310
a
6. GEA 4 40 160 4 30 120 4 20 80 2 10 20 380
n
7. Hipertensi 5 40 200 4 30 120 3 20 80 1 10 10 310
a) Indikator I-AMI
Yang termasuk dalam indikator I-AMI adalah sebagai berikut:
B
No Masalah Problem Jml
High Risk High Volume High Cost
e Prioritas Prone
r N B S N B S N B S N B S
d
1. Pemberian 5 40 200 5 30 150 4 20 80 4 10 40 470
a aspirin kurang
s dari 24 jam
a
2. Peresepan 5 40 200 2 30 60 4 20 80 1 10 10 350
r aspirin saat
k pasien pulang
a
3. Pemberian ACEI 5 40 200 1 30 30 4 20 80 1 10 10 320
n atau ARB untuk
kasus LVSD
4.
s Edukasi untuk 5 40 200 1 30 30 1 20 20 1 10 10 260
tidak merokok
c
5.
o Peresepan beta 5 40 200 1 30 30 2 20 40 1 10 10 280
blocker saat
r pasien pulang
i
6. Angka mortalitas 4 40 160 1 30 30 2 20 80 2 10 20 210
n pasien rawat
g inap
di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan untuk diperbaiki, yaitu: Pemberian
aspirin kurang dari 24 jam
11. KESIMPULAN
Semua indikator mutu dari masing-masing gugus tugas dipilih 1 yang dijdikan indikator
kunci. Pemilihan Indikator Kunci dari beberapa indikator mutu pada dasarnya
mempertimbangkan High Volume, High Risk, Hogh Cost dan Problem Prone. Semua
indicator kunci yang dipilih dari setiap gugus tugas dikumpulkan ke Komite Mutu.
Selanjutnya Komite Mutu melakukan analisa dan membuat laporan disampaikan kepada
manajemen. Manajemen akhirnya memutuskan bahwa Indikator Kunci RS Panti Waluyo
Purworejo adalah sbb:
DINAS KESEHATAN
e-mail: puskesmasbaregbeg@yahoo.co.id
CIAMIS
KodePos 46274
KEPUTUSAN
TENTANG
PENETAPAN AREA PRIORITAS PELAYANAN PUSKESMAS
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di Baregbeg
pada tanggal 2 Mei 2017
PROBLEM
HIGH RISK HIGH COST HIGH VOLUME
PERINGKAT
PRONE
TOTAL
AREA
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
BOBOT
BOBOT
BOBOT
BOBOT
KLINIS
NILAI
NILAI
NILAI
NILAI
Pendaftaran 3 10 30 3 10 30 5 6 30 4 2 8 98 I
Ruang 1 10 10 1 10 10 1 6 6 2 2 4 30 V
Tindakan
Ruang 1 10 10 1 10 10 1 6 6 2 2 4 30 V
Gigi
Ruang 1 10 10 1 10 10 2 6 12 4 2 8 40 IV
Pemeriksaan
Umum
Ruang 1 10 10 1 10 10 2 6 12 4 2 8 40 IV
KIA
Farmasi 2 20 20 1 10 10 2 6 12 2 2 4 46 II
Laboratorium 1 10 10 1 10 10 3 6 18 3 2 6 44 III