STANDAR INSTRUMEN AKREDITASI

PUSKESMAS 2022
(Ujii Coba)
BAB 5 PMP

STANDAR 5.3

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

dr. Darnis, MM.

Disampaikan pada Workshop Online Pendampingan Peningkatan Mutu

Puskesmas
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5 KRITERIA, 12 EP
 5.3 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

5.3.1
IDENTIFIKASI
PASIEN
5.3.4
5.3.3
TEPAT PASIEN,
KEAMANAN TEPAT
5.3.2 OBAT PROSEDUR, 5.3.5
KOMUNIKASI TEPAT POSISI PASIEN
EFEKTIF JATUH
 5.3.1. Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

• POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari
kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye
babkan terjadinya salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi
tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua n
jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama
lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng
gunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
5.3.1 diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Contoh :

Identifikasi di rawat inap Identifikasi di pendaftaran

5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif
dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemb
erian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar
shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal
lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga
maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p emindahan
pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan
tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B), &
dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan
segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p
enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
5.3.2
ELEMEN PENILAIAN
Proses komunikasi serah
1 terima pasien yang memuat
Pemberian perintah
secara 3 hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai
verbal ditulis lengkap
dengan prosedur, metoda,
dan dibaca ulang oleh
dan menggunakan form yang
penerima perintah serta
dibakukan (D,O,W,S)
dikonfirmasi oleh
pemberi perintah. (D,W)

2
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Contoh :

Komunikasi via telpon Konfirmasi

5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan
dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai
dapat menimbulkan cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam
penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel,
berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang
terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi,
narkotika, dan obat-obatan denga n nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama
dan rupa obat mirip (look alike sound alike)
5.3.3 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan 02
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert). (D, W)
Contoh :
4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur,
• salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi
semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi,
pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes
mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur,
benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang
meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
5.3.4 ELEMEN PENILAIAN

1 Dilakukan time-out
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis,
operasi/Tindakan medis 3 untuk memastikan semua
secara konsisten oleh pertanyaan sudah
pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan
terjawab atau
sesuai kebijakan dan meluruskan kerancuan.
prosedur yang ditetapkan. (D, W)
(O,W)
2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W
Contoh :
Tindakan di poli gigi
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
• pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
• (O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
• kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,
penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
• diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
• situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring
• lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
• perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
• lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh,
• antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
5.3.5 01
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
01

ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi 02
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Contoh :
Pemasangan gelang kuning Pemasangan tanda kuning

Gelang resiko jatuh

Gelang identitas laki-laki

Gelang identitas perempuan

Gelang alergi
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien

ELEMEN PENILAIAN Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,

EP 1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pokok pikiran (D,O,W)

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
EP 1 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)

Ada Format pelaporan nilai kritis

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
EP 2 10
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)

Ada Format Serah Terima Pasien

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara
EP 3 konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan 10
(D,O,W,S)
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip, serta
Daftar obat high dan obat lasa serta foto
EP 1 dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau 10
penglabelan
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun ( D,O,W)

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotik Foto obat obat di dalam lemari serta lemari 2 kunci
EP 2 10
dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert ) (D,W) dan 2 petugas yg mengelola

KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
EP 1 10
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)

Formulir Penandaan Lokasi Operasi

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah
EP 2 10
dilakukan dengan benar. (D, O, W

Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan

Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan sesuai kebijakan
EP 3 10
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)

KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
EP 1 10
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)

Dokumen pengkajian risiko jatuh

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
EP 2 10
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
TERIMA KASIH ….