INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 7.7.2.4/SOP/SMI/01

SOP No Revisi : 00
Tanggal terbit : 04/04/2016
Halaman : 1/1

PUSESMAS
SUKABUMI drg. Suhendro Rusli
NIP 19611230 198903 1 007

1. PENGERTIAN Informed Consent adalah memberikan Perlindungan terhadap tindakan yang

akan di lakukan oleh petugas.

2. TUJUAN Pasien dan Keluarga mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
yang akan dilakukan,serta memberi perlindungan hukum terhadap tindakan
yang akan dilakukan oleh petugas.

3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukabumi No.46/KAPUS/2016

Tentang Layanan klinis
4. REFERENSI Peraturan Menteri Kesehatan No.290 tentang persetujuan tindakan
kedokteran

Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran

5. LANGKAH– 1. Petugas memeriksa pasien

LANGKAH 2. Petugas menegakkan therapi/diagnosa
3. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakitnya
4. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di lakukan
5. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan
6. Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dilakukan tindakan
8. Petugas memberitahu biaya tindakan pada korban kecuali peserta PBI.
9. Petugas mengisi blangko informed consent
10. Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang memeberikan
izin dengan pasien.
11. Petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju untuk menandatangani
blangko informed consent.
12. Petugas menyimpan blanko infomed consent pada map informed consent

6. DIAGRAM ALIR Petugas menegakkan Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan

Petugas therapi/diagnosa secara lengkap mengenai mengenai tindakan yang
memeriksa penyakitnya akan di lakukan
pasien

Petugas memberitahu Petugas menjelaskan resiko dan Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan
biaya tindakan pada komplikasi yang mungkin manfaat dilakukan akibat bila tidak
korban kecuali peserta terjadi dilakukan tindakan tindakan dilakukan tindakan
JAMKESMAS

Petugas memberitahu
Petugas menanyakan keluarga/pasien bila Petugas
Petugas mengisi blangko hubungan kekeluargaan setuju untuk menyimpan
informed consen antara yang memeberikan menandatangani blanko infomed
izin dengan pasien blangko informed consent pd map
consen infomedconcent

7. UNIT TERKAIT Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan

 INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 7.7.2.4/SOP/SMI/01
No Revisi : 00
Tanggal terbit : 04/04/2016
DAFTAR
Halaman : 1/1
TILIK
PUSKESMAS
SUKABUMI

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1 Apakah petugas memeriksa pasien?

2 Apakah petugas menegakkan therapi/diagnosa?

Apakah petugas menjelaskan mengenai
3
penyakitnya?
Apakah petugas menjelaskan tindakan yang
4
akan dilakukan?
Apakah petugas menjelaskan akibat bila tidak
5
dilakukan tindakan?
Apakah petugas menjelaskan manfaat dari
6
tindakan?
Apakah petugas menjelaskan resiko komplikasi
7
yang mungkin terjadi?
Apakah petugas memberitahu biaya tindakan
8
pada korban kecuali peserta PBI?
Apakah petugas mengisi blangko informed
9
consent?
Apakah petugas menanyakan hubungan
10 kekeluargaan antara yang memeberikan izin
dengan pasien?
Apakah petugas memberitahu keluarga/pasien
11 bila setuju untuk menandatangani blangko
informed consent?
Apakah petugas menyimpan blanko infomed
12
consent pada map informed consent

CR : .........................................................%

Auditor

………………