INFORMED CONSENT

No Dokumen :
No Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS Dr. NanikSuharwati
CIMARGA NIP. 197903262009072001

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta resiko yang mungkin terjadi.

2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk :

1. Melindungi pasien secara hukum dari segala tindakan medis yang
dilakukan tanpa sepengetahuannya.
2. Memberi perlindungan hukum terhadap pelaksana tindakan medis dari
tuntutan-tuntutan pihak pasien yang tidak wajar serta akibat tindakan
medis yang tidak terduga dan bersifat negaatif.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tentang pemberlakuan Standar

Operasional Prosedur Puskesmas Cimarga

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/ 2008.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2004 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan pengertian prosedur tindakan yang akan dilakukan

pada pasien.

2. Petugas memberikan kesempatan pasien untuk bertanya tentang prosedur

yang akan dilakukan

3. Petugas memberikan lembar Infomed Consent kepada pasien untuk dibaca

secara teliti lembar Informed Consent tindakan yang akan dilakukan.

4. Pasien diberi kesempatan untuk memberikan keputusan setuju atau tidak

dengan prosedur yang akan dilakukan

5. Pasien mengisi lembar Informed Consent dengan cara melingkari

persetujuan apabila setuju dilakukan tindakan atau melingkari penolakan
apabila tidak bersedia/ menolak dilakukan tindakan

6. Pasien memberikan tandatangan pada blangko Informed Consent bersama

saksi dari keluarga ( untuk pasien dibawah usia 18 tahun Informed Consent
 ditandatangani oleh orang tua/ keluarga )

7. Petugas memberikan tandatangan pada lembar Informed Consent

8. Petugas menyimpan hasil lembar Informed Consent dalam rekam medis

pasien.

9. Petugasmelaksanakanprosedurselanjutnya

6. Diagram Alir
Petugaskesehatanmen
erima inform consent
daripelanggan

PetugaskesehatanbersamakoordinatorpelayananmedisdankepalaPuskesm
asmelakukanpenilaian/menganalisa inform consent

PetugaskesehatanbersamakoordinatorpelayananmedisdankepalaPuskesm
asmelakukanpenilaian/menganalisa inform consent

PetugaskesehatanbersamakoordinatorpelayananmedisdankepalaPuskesm
askoordinatorpelayananmedisdankepalaPuskesmasmelaksanakantindakla
njut

Petugaskesehatanmen
catathasilpenilaian
inform consent

7. Unit Terkait 1. BP Umum

2. Poned
3. R . Tindakan
4. BP Gigi
5. MTBs
6. KIA
7. Konseling

8. Dokumentasi -
Terkait