INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 445.4/SOP/ /Khrpn/2017

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 5 / 1 / 2017
Halaman :1/2
UPTD PUSKESMAS Aa Ahmad Suhendar,S.Kp,M.Kep
KAHURIPAN NIP. 19650814 199103 1 012

1. Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan

persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan
memberi perlindungan terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh
petugas.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas di dalam penyampaian informasi kepada
pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan
tindakan medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskemas Kahuripan Nomor
…………………Tahun 2017 tentang Informed Consent di UPTD
Puskesmas Kahuripan.
4. Referensi 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang RI No. 36 Pasal 68 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
3. Permenkes RI No. 1419 / Menkes / Per / 2005 tentang
Penyelenggaraan Praktek Kedokteran
4. Permenkes RI I No. 585/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medik
5. Prosedur / 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent.
Langkah- 2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi
langkah tindakan
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi
tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainya yang mungkin masih
diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien / keluarga
1/2
 9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas mengisi
formulir informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangai
formulir informed consent dengan disertai saksi.
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah
ditandatangani pasien atau keluarganya dan saksi
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir penolakan tindakan.
6. Diagram Alir -
7. Hal-hal yang -
Harus
Diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Unit UGD
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Pemeriksaan Umum
4. Unit Pemeriksaan Gigi
5. Unit Klinter-UKP
6. Unit KIA-UKP
7. Unit MTBS
8. Unit Persalinan
9. Unit Laboratorium
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Lembar Informed consent
10. Riwayat
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
Historis
Perubahan

2/2