PANDUAN PRAKTIK KLINIS

STROKE (ICD-10 : I63.9)

1. Pengertian (Definisi) Stroke adalah defisit neurologis fokal (atau global) yang
terjadi mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam dan
disebabkan oleh factor vaskuler

Stroke dibedakan menjadi:

1. Stroke hemoragik biasanya disertai dengan sakit kepala
hebat, muntah, penurunan kesadaran, tekanan darah tinggi.
2. Stroke iskemik biasanya tidak disertai dengan sakit kepala
hebat, muntah, penurunan kesadaran dan tekanan darah
tidak tinggi.
Tabel membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik
(terlampir)
Beberapa faktor risiko yang dapat mempermudah
terjadinya serangan stroke, misalnya usia tua, jenis
kelamin (laki-laki), berat badan lahir rendah, faktor
herediter (familial), ras (etnik), memang tidak bias
dihindari atau diubah (non modifiable risk factors).
Sedangkan factor risiko lainnya mungkin masih bisa
dihindari, diobati atau diperbaiki (modifiable risk factors).

Tabel Faktor risiko stroke

Potentially
Non Modifiable,well
modifiable, less
Modifiable documented
well-documented
 Umur  Hipertensi  Migren dengan
 Jenis  Merokok aura
kelamin  Diabetes  Sindroma
 Berat badan  Dislipidemia metabolik
lahir rendah  Fibrilasi Atrial  Alkohol
 Ras  Stenosis karotis  Salah guna obat
 Riwayat asimtomatik  Gangguan nafas
keluarga  Penyakit sel sickle (sleep-disordered
stroke/TIA  Terapi hormon pasca breathing)
menopause  Hiperhomosisteine
 Kontrasepsi oral mia
 Diet/nutrisi  Hiperlipoprotein-a
 Inaktivitas fisik Lp(a)
 Obesitas  Hiperkoagulabilitas

 Penyakit  Inflamasi dan

 kardiovaskuler infeksi
(penyakit jantung
koroner, penyakit
pembuluh darah tepi

2. Anamnesis Gejala awal serangan stroke terjadi mendadak (tiba-tiba),

yang sering dijumpai adalah
1. Kelemahan atau kelumpuhan salah satu sisi wajah,
lengan, dan tungkai (hemiparesis, hemiplegi)
2. Gangguan sensorik pada salah satu sisi wajah, lengan,
dan tungkai (hemihipestesi, hemianesthesi)
3. Gangguan bicara (disartria)
4. Gangguan berbahasa (afasia)
5. Gejala neurologik lainnya seperti jalan sempoyongan
(ataksia), rasa berputar (vertigo), kesulitan menelan
(disfagia), melihat ganda (diplopia), penyempitan
lapang penglihatan (hemianopsia, kwadran-anopsia)

Catatan:
Kebanyakan penderita stroke mengalami lebih dari satu
macam gejala diatas. Pada beberapa penderita dapat pula
dijumpai nyeri kepala, mual, muntah, penurunan
kesadaran, dan kejang pada saat terjadi serangan stroke.

3. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan tanda vital: pernapasan, nadi, suhu,

tekanan darah harus diukur kanan dan kiri
2. Pemeriksaaan jantung paru
3. Pemeriksaan bruitkarotis dan subklavia
4. Pemeriksaan abdomen
5. Pemeriksaan ekstremitas
6. Pemeriksaan neurologis
a. Kesadaran: tingkat kesadaran diukur dengan
menggunakan Glassgow Coma Scale (GCS)
b. Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, tanda
Laseque, Kernig, dan Brudzinski
c. Saraf kranialis: terutama Nn. VII, XII, IX/X,dan
saraf kranialis lainnya
d. Motorik: kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks
patologis
e. Sensorik
f. Tanda serebelar: dismetria, disdiadokokinesia,
 ataksi, nistagmus
g. Pemeriksaan fungsi luhur, terutama fungsi kognitif
(bahasa, memori dll)
h. Pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu
dilakukan pemeriksaan refleks batang otak:
1) Pola pernafasan:
Cheyne-Stokes, hiperventilasi neurogenik
sentral, apneustik, ataksik
2) Refleks cahaya (pupil)
3) Refleks kornea
4) Refleks muntah
5) Refleks okulo-sefalik (doll’s eyes phenomenon)
4. Kriteria diagnosa Diagnosis awal ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.Cara skoring ROSIER (Recognition of
Stroke in Emergency Room) dapat digunakan pada stroke
akut.

Tabel Skor ROSIER untuk stroke

Yes No
Loss of consciousness or syncope -1 0
Seizure -1 0
Asymetric facial weakness +1 0
Asymetric arm weakness +1 0
Asymetric leg weakness +1 0
Speech disturbances +1 0
Visual field defect +1 0
Total (-2 to +5)
Stroke is unlikely but non completely excluded if total
score are < 0

5. Diagnosis Kerja Stroke

6. Diagnosis Banding Membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik sangat

penting untuk penatalaksanaan pasien.
7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan pendukung yang diperlukan dalam
penatalaksanaan stroke akut dilakukan di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat lanjut
1. Pemeriksaan standar:
a. CT scan kepala (atau MRI)
b. EKG (elektrokardiografi)
c. Kadar gula darah
 d. Elektrolit serum
e. Tes faal ginjal
f. Darah lengkap
g. Faal hemostasis
2. Pemeriksaan lain (sesuai indikasi):
a. Foto toraks
b. Tes faal hati
c. Saturasi oksigen, analisis gas darah
d. Toksikologi
e. Kadar alkohol dalam darah
f. Pungsi lumbal (pada perdarahan subaraknoid)
g. TCD (transcranial Doppler)
h. EEG (elektro-ensefalografi.
8. Tatalaksana
a. Penatalaksanaan Pertolongan pertama pada pasien stroke akut.
1. Menilai jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi
2. Menjaga jalan nafas agar tetap adekuat
3. Memberikan oksigen bila diperlukan
4. Memposisikan badan dan kepala lebih tinggi (head-and-
trunk up) 20-30 derajat
5. Memantau irama jantung
6. Memasang cairan infus salin normal atau ringer laktat (500
ml/12 jam)
7. Mengukur kadar gula darah (finger stick)
8. Memberikan Dekstrose 50% 25 gram intravena (bila
hipoglikemia berat)
9. Menilai perkembangan gejala stroke selama perjalanan ke
rumah sakit layanan sekunder
10. Menenangkan penderita

1. Alat pemeriksaan neurologis.

2. Senter
b. Peralatan
3. Infus set.
4. Oksigen.

Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara

klinis dan diberikan penanganan awal, segera mungkin
c. Kriteria Rujukan harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder
yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait dengan angka
kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini,
perhatian terhadap therapeutic window untuk
 penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan.

1. Memodifikasi gaya hidup sehat

d. Rencana Tindak Lanjut a. Memberi nasehat untuk tidak merokok atau

menghindari lingkungan perokok
b. Menghentikan atau mengurangi konsumsi alkohol
c. Mengurangi berat badan pada penderita stroke yang
obes
d. Melakukan aktivitas fisik sedang pada pasien stroke
iskemik atau TIA. Intensitas sedang dapat didefinisikan
sebagai aktivitas fisik yang cukup berarti hingga
berkeringat atau meningkatkan denyut jantung 1-3 kali
perminggu.
2. Mengontrol faktor risiko
a. Tekanan darah
b. Gula darah pada pasien DM
c. Kolesterol , Trigliserida
d. Jantung
3. Pada pasien stroke iskemik diberikan obat-obat antiplatelet:
asetosal, klopidogrel
9. Edukasi 1. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya agar
tidak terjadi kekambuhan atau serangan stroke ulang
2. Jika terjadi serangan stroke ulang, harus segera mendapat
pertolongan segera
3. Mengawasi agar pasien teratur minum obat.
4. Membantu pasien menghindari faktor risiko
10. Prognosis Prognosis adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi.
Untuk stroke hemoragik sebagian besar dubia ad malam.
Penanganan yg lambat berakibat angka kecacatan dan
kematian tinggi

11. Evidence III

12. Tingkat Rekomendasi B

13. Penelaah Kritis Dokter Puskesmas

14. Indikator 1. Keluhan berkurang

15. Kepustakaan
2. Kesadaran dan keadaan umum membaik
3. Tanda vital dalam bats normal
4. Tidak ada tanda kedaruratan dan komplikasi
1. KMK No. HK.02.02/ MENKES/ 514/ 2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
 2. Buku Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas 2007

TABEL MEMBEDAKAN STROKE ISKEMIK DAN STROKE HEMORAGIK

Stroke Perdarahan Perdarahan

Gambaran klinik Stroke Embolik
Trombotik Intraserebral Subaraknoid
Serangan Saat istirahat/tidur Saat aktivitas Saat melakukan Nyeri kepala sangat
, malam sehari-hari, tidak aktivitas hebat, mendadak,
Sering didului saat tidur biasanya saat
TIA/SOS aktivitas
Gangguan fungsi Fokal, sering Fokal, seringkali Fokal, sangat akut Defisit neurologik
otak (defisit memberat secara maksimal saat disertai tanda fokal jarang dijumpai
neurologik) gradual serangan peningkatan tekanan Dijumpai tanda
intrakranial (nyeri rangsangan selaput
kepala, muntah, otak (kaku kuduk)
kesadaran menurun,
kejang, dll)
Tekanan darah Hipertensi (sering) Normoten si Hipertensi berat Hipertensi (jarang)
(sering) (sering)
Temuan khusus Penyakit jantung / Aritmia jantung, Penyakit jantung Perdarahan
lainnya pembuluh darah fibrilasi atrial, hipertensif, retinopati subhyaloid/
arterio-sklerotik kelainan katup hipertensif preretinal Perdarahan
 jantung, bising pada likuor
karotis atau tanda serebrospinal
sumber emboli
lain
CT scan kepala Area hipodens Area hipodens. Area hiperdens Area hiperdens di
Pada infark intraserebral/intrav sisterna basalis
hemoragik , entricular
tampak pula area
hiperdens