Kategori : PPIH Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT Kab/Kota : KAB. LOMBOK TENGAH
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : PPIH/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 5202043112780421
Nama : BANSAL RENAH MASUD
Tempat Lahir : PEJERUK
Tanggal Lahir : 31-12-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 117/17/II/2014
Alamat : BARELANTAN, DESA GAPURA,
KECAMATAN PUJUT, KABUPATEN
LOMBOK TENGAH, NTB
Kode Pos : 83573
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 087765163827
Email : BANSAL_GILANG@YAHOO.COM
Email : BANSAL_GILANG@YAHOO.COM
Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. LOMBOK TENGAH
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 527101027801999
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 21-09-1999
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 0062004
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-04-2004
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 009SKEPB08
Jurusan : S1 BIDANG KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-11-2008
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2017
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198112312002121007
Nomor SK : 426 TAHUN 2018
Tanggal SK : 26-10-2018
Masa Kerja Pegawai : 10
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT AHLI MUDA
Mulai Tugas : 05-11-2019
Alamat Unit Kerja : JL. DIPONEGORO NO. 48 PRAYA
LOMBOK TENGAH
Telp. Unit Kerja : -
Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. LOMBOK TENGAH
Mengetahui,
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
PPIH/PERAWAT
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198112312002121007
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu