PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PRAKTIK DOKTER SPESIALIS EMERGENSI MEDISIN
KLINIK JLN RAYA PRAYA MANTANG GERUNUNG PRAYA, LOMBOK TENGAH
DENGAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
TENTANG
PENGANGKUTAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
NOMOR : ……………………….. 2021

Pada hari ini Selasa tanggal 28 bulan September Tahun 2021, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. dr. Oxy Tjahyo Wahjuni,Sp.Em. : penanggung jawab di Klinik Jln Raya Praya Mantang
Gerunung Praya, Kabupaten Lombok Tengah, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. H. Muslim Taslim,S.Kep.,Ners : Pimpinan UPTD BLUD Puskesmas Praya yang
berkedudukan di jalan Diponegoro No. 48 Praya, Kecamatan Praya, Kabupaten Lombok
Tengah selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK telah sepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama tentang Pengangkutan Limbah
Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3) di lingkungan Klinik Jln Raya Praya Mantang Gerunung
Praya, Lombok Tengah.

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai pedoman bagi PARA PIHAK dalam
rangka memenuhi kebutuhan pengangkutan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) di
lingkungan Klinik Jln Raya Praya Mantang Gerunung Praya, Lombok Tengah.
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mewujudkan kerjasama dan sinergitas dalam
pengangkutan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) di lingkungan Klinik Jln Raya
Praya Mantang Gerunung Praya, Lombok Tengah.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi pengangkutan limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3).

. BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Bagian Kesatu
Hak
Pasal 3
(1) Hak PIHAK PERTAMA yaitu menyerahkan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
kepada PIHAK KEDUA
(2) Hak PIHAK KEDUA yaitu menerima limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan
pembayaran limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari PIHAK PERTAMA.

Bagian Kedua
Kewajiban
Pasal 4
(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA yaitu melakukan pembayaran atas pengangkutan limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) pada PIHAK KEDUA.
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. Menjaga limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) yang diterima dari PIHAK
PERTAMA agar tidak mencemari lingkungan;
b. Menyerahkan fotocopy identitas karyawan yang melayani PIHAK PERTAMA;

BAB IV
PEMBIAYAAN
Pasal 5
(1) Biaya pelaksanaan penyediaan pengangkutan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dibebankan kepada PIHAK PERTAMA.
(2) Besaran biaya pengangkutan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sebesar Rp. 75.000
(tujuh puluh lima ribu rupiah) per kilogram, dengan pembayaran dilakukan paling lambat 30
(tiga puluh) hari setelah PIHAK PERTAMA menerima tagihan dari PIHAK KEDUA.
(3) Tagihan pembayaran dilakukan pada saat pengantaran limbah dengan melampirkan bukti
surat pengangkutan yang telah ditandatangani dan distempel oleh PIHAK KEDUA.
(4) Pajak yang timbul atas pembayaran pengangkutan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) dibebankan pada PIHAK PERTAMA.
(5) Jika dalam periode 1 (satu) bulan PIHAK PERTAMA tidak membawa limbah untuk
diserahkan kepada PIHAK KEDUA maka dikenakan biaya sebesar Rp. 100.000 (seratus
ribu rupiah).

BAB V
JANGKA WAKTU
Pasal 6
(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri sebelum masa berlaku dan/atau dapat diperpanjang
dengan kesepakatan PARA PIHAK, dengan ketentuan PIHAK yang ingin mengakhiri atau
memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini wajib memberitahukan maksud tersebut secara
tertulis kepada pihak lainnya paling lambat 3 (tiga) bulan sebelumnya,
(3) Perjanjian Kerjasamanya ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya apabila ada
ketentuan peraturan perundang-undangan atau kebijakan pemerintah yang tidak
memungkinkan dilaksanakan Perjanjian Kerjasama ini.

BAB VI
KORESPONDENSI
Pasal 7
(1) PARA PIHAK menunjuk pejabat penghubung dan menentukan alamat korespondensi
masing-masing dalam rangka pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, yaitu:
 PIHAK PERTAMA
Penghubung : Praktik Dokter Spesialis Emergensi Medisin
Alamat : Klinik Jln Raya Praya Gerunung Praya, Kabupaten Lombok Tengah
No. HP : 0818-0523-0799
PIHAK KEDUA
Penghubung : UPTD BLUD Puskesmas Praya
Alamat : Jalan Diponegoro No. 48 Praya, Kecamatan Praya, Kab. Lombok Tengah
No. HP : ……………………….
(2) PARA PIHAK setiap waktu dapat mengubah alamat korespondensi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), dengan wajib memberitahukan perubahan alamat korespondensi tersebut
secara tertulis.
(3) Selama pemberitahuan alamat korespondensi belum diterima, maka segala korespondensi
penyampaian informasi tetap menggunakan alamat korespondensi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1).

BAB VII
ADDENDUM
Pasal 8
(1) Dalam hal diperlukan adanya penambahan dan/atau pengurangan materi Perjanjian
Kerjasama ini, maka dapat dilakukan perubahan Perjanjian Kerjasama atas persetujuan
PARA PIHAK.
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dituangkan dalam addendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

BAB VIII
KEADAAN KAHAR
Pasal 9
(1) Keadaan kahar merupakan suatu keadaan yang terjadi diluar kekuasaan PARA PIHAK
namun tidak terbatas yang meliputi pada huru hara, perang, pemberontakan, sabotase,
kebakaran, bencana non alam dan bencana alam.
(2) Dalam hal terjadi keadaan kahar, PARA PIHAK dibebaskan dari segala kewajiban dan
tuntutan hukum selama masa berlakunya keadaan kahar.
(3) Dalam hal terjadi keadaan kahar, salah satu PIHAK yang mengalami keadaan kahar dalam
jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari harus memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK lainnya tentang keadaan kahar tersebut disertai bukti-bukti yang sah dari pihak yang
berwenang.

BAB IX
PERBEDAAN PENAFSIRAN
Pasal 10
Dalam hal terjadi perbedaan dan atau pendapat dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

BAB X
PENUTUP
Pasal 11
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hokum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. Muslim Tasim, S.Kep.,Ners dr. Oxy Tjahyo Wahyuni, Sp.Em.

NIP. 197312311993031031 NIP. 197101132001122001