SOP INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 445.4/

/PKM-Parigi/2023
Sop No. Revisi :-
TanggalTerbit : 09/05/2023
Halaman : 1/2
dr. Akbar Sutanto
UPTD Puskesmas NIP. 19770411 20100 1
Parigi 009

1.Pengertian Persetujuan atau penolakan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien

2. Tujuan Sebagai acuan untuk mendapatkan persetujuan melakukan tindakan

medis terhadap pasien

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 445.4/ SK/PKM-Parigi/2023 Tentang

Pelayanan Rekam Medis di UPTD Puskesmas parigi

4. Referensi 1 PERMENKES NO 290 TAHUN 2008 Tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran (Informed Consent)

5. Alat dan Bahan 1. Form Informed Consent

2. ATK

6. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent.

2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan.
6. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien atau
keluarga
7. Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent.
8. Pasien atau keluarga mengisi persetujuan atau penolakan serta menanda
tangani form informed consent beserta saksi.
9. Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi.
10. Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam rekam medis pasien.
11. Petugas kesehatan melakukan Tindakan
 12.

7. Diagram Alir

8. Unit Terkait 1.

9.Dokumen Terkait 1. Rekam medis

2. Form Informed Consent

10.Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tgl.Mulai diberlakukan

Histori Perubahan 1
2