KLINIK POLRES BARITO

UTARA Heru Hari

Sulistiyo A.Md. Kep
Jl. Kapten P. Tendean No. 1 AIPDA NRP. 81051097
Telp 021-8721203 INFORMED CONSENT
1.Pengertian Informed Consent adalah
No. Dokumen : SOP/ persetujuan
/IX/2023 tindakan medis yang
diberikan oleh
No. Revisi pasien
: - atau keluarga terdekatnya setelah
SOP
mendapatkan
Tanggal penjelasan
Terbit : secara lengkap mengenai tindakan medis
-01- 2023
yang akan
Halamandilakukan terhadap
: / pasien tersebut.
2.Tujuan 1. Sebagai pedoman dalam memberikan informasi, rencana
layanan, dan persetujuan tentang rencana layanan yang akan
dilakukan.
2. sebagai perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat
yang tidak terduga dan bersifat negative.
3.Kebijakan SK Kepala FKTP Klinik Polres Barito Utara Nomor: Kep/13/I/2023
tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan.
4.Referensi 1. Pasal 45 ayat (1) UU Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/
2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5.Prosedur 1. Petugas menyiapkan form informed consent
2. Dokter / perawat menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, dampak, manfaat
resiko dari tindakan itu jika dilakukan atau tidak dilakukan
pada pasien atau keluarga.
3. Dokter / perawat memastikan tingkat pemahaman pasien
atas apa yg sudah disampaikan.
4. Dokter / perawat memberi kesempatan pasien atau keluarga
untuk menerima atau menolak tindakan.
5. Dokter / perawat menjelaskan isi form informed consent
kepada pasien / keluarga.
6. Dokter / perawat mengisi identitas informed consent
7. Dokter / perawat menyerahkan form informed yang sudah
diisi kepada pasien atau keluarga.
8. Dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga
membaca form informed consent.
9. Dokter / perawat mempersilahkan pasien atau keluarga
menandatangi form informed consent beserta saksi.
10. Perawat menyimpan form informed consent yang sudah
ditandatangi di rekam medis pasien.
11. Perawat mencatat hasil tindakan di dalam rekam medis
Pasien.
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan
form Informed consent

Dokter menginformasikan
mengenai prosedur tindakan
yang akan di lakukan

Dokter memastikan tingkat

pemahaman pasien atas apa
yang sudah di sampaikan
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/ /IX/2023

No. Revisi : -
SOP
Tanggal Terbit : -01- 2023
Halaman : /

Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan