SOP INFORM CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Klinik Luhur Medica dr.Nugroho Adi
Center Saputro

1. Definisi Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan dalam

1. Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk membrikan

informed consent sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi
atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.
2. Memberi perlindungan hukum kepada Perugas terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medis modern
bukan tapa risiko, dan pada setiap tindakan medis ada melekat
suatu resiko

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ...

4. Referensi

5. Prosedur Langkah-langkah:
1. Perugas menyiapkan lembar informed consent,
2. Perugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Perugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
4. Perugas memberikan kesempatan pada pasien/ keluarga untuk
menerima tau menolak tindakan yang diberikan
5. Perugas menjelaskan isi informed consent kepada
keluarga/pasien
6. Perugas memberikan lembar informed consent kepada pasien
atau keluarga
7. Perugas mempersilahkan pasien/ keluarga membaca dan mengisi
informed consent
8. Perugas mempersilahkan pasien/ keluarga menanda tangani form
informed consent beserta saksi
9. Perugas menanda tangani form yang sudah di tanda tangani oleh
pasien dan saksi
10. Perugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien.
11. Perugas mendokumentasikan kegiatn
6. Diagram Alir A. .SOP INFORMEDCONSEND

Dokter Dokter memastikan

Perugas
menginformasikan tingkat pemahaman
menyiapkan
mengenai prosedur pasien dan keluarga
lembar inform
tindakan yang akan terhadap informasi yang
consent
dilakukan diberikan

7. Dokumen
Terkait
8. Unit Terkait Poli Umum
Poli Gigi
Ruang Tindakan
9. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 SOP INFORMEDCONSEN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
KLINIK LUHUR TILIK Tgl. Mulai :
MEDICA Berlaku
CENTRE Halaman

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No

1. Apakah Petugas menyiapkan lembar informed consent,

2. Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai

prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien
dan keluarga terhadap informasi yang diberikan,
4. Apakah Petugas memberikan kesempatan pada pasien/
keluarga untuk menerima tau menolak tindakan
yang diberikan
5. Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent kepada
keluarga/pasien
6. Apakah Petugas mengisi informed consent

7. Apakah Petugas menyerahkan informed consent yang

sudah diisi kepada pasien/keluarga
8. Apakah Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga
membaca informed consent,
9. Apakah Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga
menanda tangani form informed consent beserta
saksi
10. Apakah Petugas menyimpan form informed consent yang
telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam
rekam medis pasien.
11. Apakah
12. Apakah
13 Apakah
13. Apakah

CR = ……%
Cimahi, ………………
Pelaksana/Auditor

………..