INFORMED CONSENT

No.Dokumen :

440/ /SOP/UKP/
/2022
SOP
No. Revisi :3
Tanggal Terbit : 01 April 2021
Halaman :1/3

UPT Yulianus Yohanes, A.Md.KL

PUSKESMAS NIP. 19780702 201001 1 016
TANARAWA

Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

 Pengertian
kepada pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut

 Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk informed consent

Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tanarawa Nomor :
 Kebijakan
440/ / /2023 Tentang Persetujuan Umum (General Consent) dan
PersetujuanTindakan Medis (Informed Consent)
a. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/PER/III/2008 tentang
 Referensi
Persetujuan Tindakan Kedokteran
b. Peraturan Menteri Kesehatan No.43 Tentang Puskesmas
Alat dan bahan :

 Prosedur  Form informed consent

Petugas :

 Petugas loket
 Petugas poli rawatjalan
 Petugas poli tindakan
 Petugas UGD dan rawatinap
  Petugas Rawat inap Bersalin

 Langkah – Langkah:
 Petugas mencuci tangan dan memakai APD
 Petugas menyiapkan lembar informed consent
 Petugas Kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari Tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
 Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan
 Petugas menjelaskan Kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
 Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
 Petugas Kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien
atau keluarga
 Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent
 Pasien menandatangani inform informed consent beserta saksi
 Petugas Kesehatan menandatangani form informed consent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi
 Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatanganin pasien atau keluarga didalam rekam medis pasien
 Petugas Kesehatan mendokumentasikan kegiatan
 Petugas mencuci tangan
Petugas mencucitangan dan memakai APD
 Diagram Alir
Petugas Kesehatan menginformasikan mengenai prosedur Tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalua tidak dilakukan dan
resiko dari Tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga

Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap

informasi yang diberikan

Petugas menjelaskan Kembali mengenai informasi yang belum

dimengerti pasien dan keluarga

Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent

Petugas Kesehatan menandatangani form informed consent yang sudah

ditandatangani pasien dan saksi

Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani

pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien
 Pasien menandatangani form informed consent beserta saksi

Petugas Kesehatan mendokumentasikan kegiatan

Petugas Kesehatan mencuci tangan

 Hal hal yang

perlu Petugas wajib menyampaikan informed consent

diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang UGD
4. Ruang KIA dan KB
5. Ruang Gigi dan Mulut
6.Ruang Rawat Inap
7. Ruang Tindakan
8.Ruang Konsultasi Gizi dan Konsultasi Sanitasi
 9.Ruang TBC
10.Ruang VCT
11.Ruang Imunisasi
12.Ruang MTBS
13.Ruang USG Kehamilan
 Dokumen Form informed consent
Terkait