PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANARAWA
Jln. Nanghale – Pruda, Km 16.
Tlp. 082132710764, email: puskesmastanarawa@gmail.com Kode Pos: 86183

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN 2023

Sehubungan dengan Surat Perintah Kepala Puskesmas Tanarawa Nomor 440/……./ /2023,
dengan ini menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa dalam rangka pemusnahan dokumen Puskesmas berupa arsip Rekam medis telah
dibentuk tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Puskesmas Tanarawa yang mempunyai
tugas untuk melaksanakan pemusnahan arsip Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan
ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada Surat Edaran
Dirjen.Yanmed. No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di
Puskesmas.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Puskesmas Tanarawa telah
melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun 2018 sebanyak berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari : Senin - Sabtu
Tanggal :
Waktu : 08.00 – 14.00 WIB
Lokasi : Puskesmas Tanarawa
Koordinator : dr.
Pengelola Rekam Medis : Yoahesn Yuan Wianata

Pelaksana : 1. dr. Feny Maya Lestari

2. dr. Selyna Catalia
3. Renita Tri Purweni
4. Gesit Wira Mustafa
5. Ega Yudhis Pratama

2. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2018 dan sebelumnya yang sudah
memasuki masa simpan in aktif 5 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak
dimusnahkan di ruang penyimpanan rekam medis .
4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
5. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanarawa Pengelola Rekam Medis

Herman Mado, A.Md.KG

Yohanes Yuan Winata,A.Md.RMIK
Nip. 19780207 201001 1 016
Nip.