PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASUJUNGPANGKAH
JL.Sitarda14 Pangkah Wetan Telpon 031-99112251
E-mail: puskesmasujungpangkah1@gmail.com
GRESIK 61154

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

TAHUN …….
UPT PUSKESMAS UJUNGPANGKAH

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan berkas rekam medis yang in aktif terhitung sejak pasien
terakhir berobat, telah dibentuk tim pemusnahan rekam medis Puskesmas Ujungpangkah
yang mempunyai tugas untuk melaksanakan pemusnahan rekam medis sebagaimana sesuai
dengan kebijakan, petunjuk, dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis tersebut berpatokan pada Permenkes
No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No:
……/……/………/……… tentang Penyelenggaraan Rekam Medis.

Atas dasar tersebut diatas, Tim pemusnahan Berkas Rekam Medis Puskesmas Ujungpangkah
telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis in aktif yang telah melebihi waktu
penyimpanan yaitu yang berusia 2 tahun atau lebih terhitung sejak pasien terakhir berobat.
Jumlah berkas rekam medis yang akan dimusnahkan sebanyak ……. berkas rekam medis.
1. PELAKSANAAN
Hari : ……..
Tangga l : ……..
Jam : ……..
Lokasi : UPT Puskesmas Ujungpangkah
2. TIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
a. Pelindung : dr. Shinta Puspitasari
b. Ketua : Devi Aryanti, A.Md. Kes.
 c. Pelaksana :
 Muzdlalifah
 Imran
 Lailatul Fitriyah
 ……………..
 ……………..
 ……………..
3. TATA CARA
Tata cara pemusnahan berkas rekam medis sesuai dengan kebijakan dan prosedur ( SOP
Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis ) yang berlaku di Puskesmas Ujungpangkah.

Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Gresik, …………..
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ujungpangkah Ketua Tim Pemusnahan

dr. Shinta Puspitasari Devi Aryanti, A.Md. Kes

NIP.19790903 201101 2 004 NIP.19960824 202203 2 007
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UJUNGPANGKAH

TENTANG AKSES REKAM MEDIS PADA PUSKESMAS
UJUNGPANGKAH.
KESATU : Menentukan semua pasien yang memperoleh
pelayanan klinis di Puskesmas Ujungpangkah
mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan
pendaftaran;
KEDUA : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses
terhadap isi rekam medis pasien, penyimpanan, dan
dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terjadi
perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal .... .............. 2023
KEPALA PUSKESMAS UJUNGPANGKAH,

dr. SHINTA PUSPITASARI

 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Ujungpangkah
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Akses Terhadap Rekam Medis
di Puskesmas Ujungpangkah

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS UJUNGPANGKAH

Isi rekam medis bersifat RAHASIA oleh karena itu harus disimpan
dalam ruangan yang di atur dengan baik sehingga pihak yang tidak
berkepentingan tidak dapat mengakses berkas rekam medis secara
bebas.

Adapun pihak – pihak yang berkepentingan yang dapat mengakses

isi berkas rekam medis sebagai berikut :
1. Dokter/dokter gigi/perawat/bidan dan tenaga kesehatan lain
yang memerlukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Ujungpangkah.
2. Pihak – pihak yang berkepentingan harus mendapatkan izin
Kepala Puskesmas untuk proses penelitian dengan tidak
memberikan informasi ke pihak lain dan harus menggunakan
inisial identitas sosial jika informasi hasil penelitian akan
digunakan untuk kepentingan umum.
3. Pihak pengadilan atas izin Kepala Puskesmas untuk meminjam
dalam rangka penyelesaian hukum.

Demi keamanan dan kerahasiaan isi berkas rekam medis wajib

menyediakan ruangan penyimpanan rekam medis yang memadai dan
harus selalu memastikan ruang penyimpanan rekam medis selalu
tertutup. Hal ini dapat dilakukan dengan cara memasang informasi di
pintu ruangan yang bertuliskan “ Selain yang berkepentingan tidak
diperkenankan masuk “ atau “ Tutup Kembali Pintu “ dan atau sesuai
dengan kesepakatan bersama.

KEPALA PUSKESMAS UJUNGPANGKAH,

dr. SHINTA PUSPITASARI