PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGPLOSO
Jl. Panglima Sudirman 65 Karangploso, Telp. (0341) 461634
Email : uptdpuskesmaskarangploso@yahoo.co.id
Malang : 65152

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGPLOSO

NOMOR : 445/024/KEP/35.07.103.138/2017

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGPLOSO,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas harus mengidentifikasi praktisi kesehatan mana

saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien;
b. bahwa berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi
lainnya disimpan untuk jangka waktu yang cukup dan mematuhi
perundangan peraturan yang berlaku;
c. bahwa ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka
berkas rekam medisklinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
informasi pasien dapat dimusnahkan dengan semestinya;
d. bahwa kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan pasien terhadap
asuhan yang diberikan;
e. bahwa sehubungan dengan butir a sampai d tersebut di atas maka
perlu menetapkan surat keputusan Kepala UPT Puskesmas
Karangploso tentang pengelolaan rekam medis;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun
2008 tentang Rekam Medis;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 tahun
2013 tentang Penyelenggara Pekerjaan Perekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGPLOSO

TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS.
Kesatu : Menetapkan pengelolaan rekam medis UPT Puskesmas Karangploso
sebagaimana yang terlampir.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangploso
Pada tanggal : 16 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGPLOSO,

SONY MUCHLISON
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KARANGPLOSO
NOMOR : 445/024/KEP/35.07.103.138/2017
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Petugas UPT Puskesmas Karangploso yang boleh mengakses rekam medis

adalah dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola, pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dan pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak
hukum atas permintaan pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien;
Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam
medis harus mendapat persetujuan dari Kepala UPT Puskesmas Karangploso,
sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
2. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
Sistem penomeran yang dipakai di Puskesmas Karangploso adalah Unit
Numbering System (Sistem Penomeran Unit), yaitu memberi satu unit nomor
rekam medis kepada pasien yang berobat jalan maupun pasien gawat darurat
pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke puskesmas.
Menggunakan metode family folder dimana 1 nomer rekam medis digunakan untuk
1 keluarga dalam 1 KK.
3. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut :
Sesuai Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis bahwa
penyimpanan rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, dilaksanakan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
4. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut
Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas 5
tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali catatan klinis dan
persetujuan tindakan medik dan harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal terakhir catatan klinis dibuat. Dan kegiatan diatas dilakukan
oleh petugas yang ditunjuk oleh kepala UPT Puskesmas Karangploso.
5. Isi rekam medis mencakup

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Keluhan utama dan anamnesa
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan

6. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

Ditetapkan di : Karangploso
Pada tanggal : 16 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS KARANGPLOSO,

SONY MUCHLISON