PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGWANGI
JL. Raya Tanjungwangi – Subang KM. 05 Kecamatan Cijambe
Email : puskesmas.tanjungwangi@gmail.com
Subang – Kode Pos 41268

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGWANGI

NOMOR : KS.O1.01.13/……....../SK/PKMTJW/2023

TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGWANGI

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan penyelenggaraan tugas

Puskesmas perlu dilakukan penilaian hasil kinerja
Puskesmas;

b. bahwa kinerja Puskesmas dinilai secara periodik

berdasarkan 3 indikator yang ditetapkan yaitu (1)
Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP); (2)
Indikator Standart Pelayanan Minimal; (3) Indikator
Kinerja Utama (IKU);

c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas

maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Surabaya tentang Penilaian Kinerja
di UPTD Puskesmas Sememi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 nomor 144;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 828/ Menkes/ SK/ IX/ 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No. 75/ Menkes/ SK/ X/ 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005

tentang pedoman penyusunan dan penerapan
Standar Pelayanan Minimal.

7.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TANJUNGWANGI TENTANG TENTANG PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS DAN INDIKATOR PENILAIAN
KINERJA

Kesatu : Penilaian Kinerja Puskesmas dan indikator penilaian

kinerja Puskesmas Sememi sebagaimana dimaksud
dipergunakan sebagai acuan dalam melakukan evaluasi
terhadap kinerja;

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan
atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TANJUNGWANGI

H.DADANG HERMAWAN,S.Kep.Ners
NIP.19770403 200701 1 007
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS TANJUNGWANGI
NOMOR :
TENTANG : PENILAIAN KINERJA

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

Kinerja Puskesmas dinilai dua tahun sekali berdasarkan 2 indikator yang ditetapkan
yaitu (1) Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP); (2) Indikator Standart
Pelayanan Minimal;

A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN DIKABUPATEN

N
INDIKATOR TARGET
O
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100%

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100%

3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 100%

4 Pelayanan kesehatan balita 100%

Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan

5 100%
dasar

6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100%

7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100%

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100%

9 Pelayanan kesehatan Diabetes Melitus 100%

Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan

10 100%
jiwa berat

11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100%

Pelayanan kesehatan orang dengan risiko

12 100%
terinfeksi HIV
B. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

UPAYA TARGET
NO KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN SASARAN

UKM ESENSIAL

PELAYANAN KESEHATAN
I
KELUARGA
A. Kesehatan Ibu Cakupan
1 Kunjungan Ibu Persen (%) 100%
Hamil K4
Cakupan
Pertolongan
2 Persalinan Persen (%) 100%
oleh Tenaga
Kesehatan
Cakupan
Komplikasi
3 Persen (%) 100%
Kebidanan
yang ditangani
Cakupan
4 Pelayanan Persen (%) 100%
Nifas Lengkap
Cakupan
Pertolongan
5 Persalinan di Persen (%) 100%
Fasilitas
Kesehatan
B. Kesehatan Cakupan
anak Kunjungan
1 Persen (%) 100%
Neonatus
(KN1)
Cakupan
Kunjungan
2 Neonatus Persen (%) 100%
Lengkap (KN
Lengkap)
Cakupan
Neonatus
3 dengan Persen (%) 100%
Komplikasi
yang ditangani
Cakupan
4 Kunjungan Persen (%) 100%
Bayi
Cakupan
5 Pelayanan Persen (%) 100%
Anak Balita
6 Cakupan Persen (%) 100%
Pelayanan
kesehatan Bayi
 Balita sakit
yang dilayani
dengan MTBS
Cakupan Persen (%)
Pelayanan
7 100%
kesehatan Bayi
Balita sehat
C. Keluarga Cakupan
Berencana 1 Peserta KB Persen (%) 70%
Aktif
D. Kesehatan Persentase
Pada Anak Usia Puskesmas
Sekolah dan yang
Remaja 1 melaksanakan Persen (%) 80%
pembinaan ke
sekolah 4 kali
setahun
2 Persentase
Remaja Puteri
mengonsumsi Persen (%) 100%
Tablet Tambah
Darah (TTD)
a. Renstra
Kemenkes Persen (%) 75%
2020-2024
b. Perpres
72/2021
tentang
Persen (%) 50%
Percepatan
Penurunan
Stunting
Pelayanan
Kesehatan
3 Usia Persen (%) 100%
Pendidikan
Dasar
Persentase
Remaja Putri
4 yang dilakukan Persen (%) 70%
Skrining
Anemia
Persentase
Puskesmas
5 Persen (%) 50%
mampu
laksana PKPR
Persentase
Puskesmas
memberikan
pelayanan
kesehatan
6 pada LKSA Persen (%) 100%
dan/ atau
LPKA dan
anak jalanan di
wilayah
kerjanya
Persentase
7 Persen (%) 55%
Satuan
 Pendidikan
yang menjadi
Model sekolah/
madrasah
sehat
Persentase
sasaran yang
8 mendapatkan Persen (%) 100%
Skrining
Kesehatan
Persentase
peserta didik
yang menjadi
9 Persen (%) 10%
Kader
Kesehatan
Remaja
Cakupan
lansia yang
E. Kesehatan mendapatkan
1 Persen (%) 100%
Lansia skrining
kesehatan
sesuai standar
Cakupan
lansia umur ≥
60 tahun yang
2 Persen (%) 100%
dibina/ yang
mendapat
pelayanan
Cakupan
Lansia umur ≥
70 tahun yang
3 Persen (%) 100%
dibina/ yang
mendapat
pelayanan
Jumlah
kelompok
lansia
4 Persen (%) 100%
/posyandu
lansia yang
aktif
Jumlah lansia
mendapatkan
5 buku Persen (%) 100%
kesehatan
lansia
Cakupan Ibu
Hamil yang
Mendapatkan
PELAYANAN
II 1 Tablet Tambah Persen (%) 100%
GIZI
Darah (TTD)
minimal 90
tablet
Cakupan Bayi
Baru Lahir
Mendapatkan
2 Persen (%) 75%
Inisiasi
Menyusu Dini
(IMD)
 Cakupan Bayi
0 - 6 bulan
3 Persen (%) 65%
Mendapatkan
ASI Eksklusif
Cakupan Balita
yang
Ditimbang
4 Persen (%) 85%
Berat
Badannya
(D/S)
Cakupan Balita
Ditimbang
yang Naik
5 Persen (%) 88%
Berat
Badannya
(N/D)
Cakupan Balita
Mempunyai
Buku
Kesehatan Ibu
6 Persen (%) 100%
Anak
(KIA)/Kartu
Menuju Sehat
(KMS)
Cakupan Balita
6-59 bulan
7 Mendapatkan Persen (%) 100%
Kapsul Vitamin
A
Cakupan Ibu
Nifas
8 Mendapatkan Persen (%) 100%
Kapsul Vitamin
A
Cakupan
Remaja Putri
9 Mendapat Persen (%) 55%
Tablet Tambah
Darah(TTD)
Cakupan Ibu
Hamil Kurang
Energi Kronis
10 (KEK) yang Persen (%) 95%
Mendapat
Makanan
Tambahan
Cakupan Balita
Gizi Kurang
yang
11 Persen (%) 96%
Mendapat
Makanan
Tambahan
Cakupan
Kasus Balita
Gizi Buruk
12 Persen (%) 100%
yang
Mendapatkan
Perawatan
 PELAYANAN Penyuluhan
III PROMOSI 1
PHBS pada:
KESEHATAN
a. Penyuluhan
PHBS Persen (%) 100%
Keluarga
b. Penyuluhan
Persen (%) 100%
PHBS Sekolah
c. Penyuluhan
Tempat- Persen (%) 100%
Tempat Umum
d. Frekwensi
pernyuluhan di
Kali 96 kali
Fasilitas
Kesehatan
Komunikasi
Interpersonal
2 Persen (%) 5%
dan Konseling
(KIP/K)
Penyuluhan
Kelompok oleh
3 petugas di Kali 96 kali
dalam gedung
Puskesmas
Pembinaan
PHBS di
tatanan
Institusi
Kesehatan
(Puskesmas
4 dan Persen (%) 100%
jaringanya :
Puskesmas
Pembantu,
Polindes,
Poskesdes.
dll).
Pemberdayaan
Individu/Keluar
5 ga melalui Persen (%) 60%
Kunjungan
rumah;
Pembinaan
PHBS di
6 Persen (%) 70,2%
tatanan rumah
tangga
Cakupan
Pembinaan
Pemberdayaan
Masyarakat
7 dilihat melalui Persen (%) 50%
persentase (%)
Strata
Desa/Keluraha
n Siaga Aktif
Cakupan
8 Pembinaan Persen (%) 80%
UKBM dilihat
 melalui
presentase (%)
Posyandu
strata Purnama
dan Mandiri
(Persentase
Posyandu
yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas
Strata
Purnama dan
Mandiri
Advokasi
Puskesmas
kepada Kepala
9 kali 12 kali
Desa/Keluraha
n, Camat dan
Lintas Sektor
Penggalangan
10 kali 12 kali
Kemitraan
Orientasi
Promosi
11 Kesehatan kader 50%
(Promkes) bagi
Kader
Penggunaan
Media KIE
12 jenis 5 Jenis
penyebarluasa
n informasi
Pendampingan
Pelaksanaan
SMD dan MMD
tentang
Kesehatan
13 mendapat Persen (%) 100%
pendampingan
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
(SMD, MMD)
PELAYANAN Persentase
KESEHATAN Penduduk
LINGKUNGAN terhadap
IV 1 Akses Sanitasi Persen (%) 90%
yang Layak
(Jamban
Sehat)
Persentase
Penduduk
terhadap
Akses Air
2 Persen (%) 90%
Minum yang
Berkualitas
(memenuhi
syarat)
3 Persentase Persen (%) 100%
 Desa yang
melaksanakan
STBM
Persentase
Tempat
Fasilitas
4 Persen (%) 80%
Umum (TFU)
Memenuhi
standar
Persentase
Tempat
Pengelolaan
5 Persen (%) 68%
Pangan (TPP)
Memenuhi
standar
Persentase
6 Kegiatan Klinik Persen (%) 20%
Sanitasi
Persentase
7 Persen (%) 100%
Desa ODF
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
V
PENGENDALIAN PENYAKIT

A. PENYAKIT MENULAR

1. P2. KUSTA Cakupan

1 Pemeriksaan Persen (%) 90%
Kontak
Cakupan
Pemeriksaan
Fungsi Syaraf
2 Persen (%) 95%
(PFS) pada
Penderta
Kusta
Prevalensi < 1/ 10.000
3 Persen (%)
Rate (PR) Penduduk
Persentase
RFT
4 Persen (%) 95%
(Menyelesakan
Pengobatan)
Persentase
5 Persen (%) < 5%
Kasus Anak
Persentase
6 Cacat Tingkat Persen (%) < 5%
2
Persentase 10/ 100.000
7 Persen (%)
CDR Kusta pddk
2. P2 TBC SPM terduga
1 Persen (%) 100%
TB
Penemuan dan
2 Pengobatan Persen (%) 100%
TB
Keberhasilan
3 Persen (%) 90%
Pengobatan
4 Persentase Persen (%) 80%
 penemuan
kasus TB RO
Persentase
kasus TB RO
yang memulai
5 Persen (%) 94%
pengobatan lini
kedua
(Enrollment)
Angka
Keberhasilan
6 Persen (%) 75%
pengobatan
kasus TB RO
Persentase
kasus TB yang
7 Persen (%) 75%
mengetahui
satus HIV
Cakupan
8 penemuan Persen (%) 90%
kasus TB anak
Total kontak
9 Persen (%) 58%
serumah TPT
3. P2. KELAMIN

a. HIV Jumlah orang

yang
1 melakukan test Persen (%) 100%
HIV &
menerima hasil
Jumlah orang
yang HIV+
2 Yang di rujuk Persen (%) 100%
ke layanan
PDP
Jumlah ODHA
3 yang di Persen (%) 100%
skrining TB
b. IMS Jumlah orang
yang
1 Persen (%) 100%
ditemukan
dengan IMS
Jumlah
2 diagnosa IMS Persen (%) 100%
yang di obati
c. ARV Jumlah ODHA
yang dirujuk
1 mendapatkan Persen (%) 95%
pengobatan
ARV
Jumlah ODHA
2 Persen (%) 85%
ON ARV
Jumlah ODHA
ON ARV
3 Persen (%) 70%
eligible di Tes
VL
Jumlah ODHA
4 Persen (%) 90%
ON ARV Virus
 Tersupresi
4. Demam Insidenct Rate
<10/100.000
Berdarah 1 (IR)/Angka Penduduk
pddk
kejadian DBD
Angka
2 Persen (%) <1%
kematian
Angka Bebas
3 Persen (%) >95%
Jentik (ABJ)
Penyelidikan
4 Epidemiologi Persen (%) 100%
(PE)
5. Rabies Cakupan
pelayanan/tatal
aksana kasus
1 Persen (%) 100%
gigitan hewan
penular rabies
(GHPR)
Cakupan
Pemberian
VAR (Vaksin
2 Anti Rabies) Persen (%) 100%
sesuai Indikasi
Pemberian
VAR
Cakupan
3 Rabies pada Persen (%) 0%
Manusia
Cakupan
4 Rabies Center Persen (%) 100%
Puskesmas
6. Antraks Cakupan
Pelayanan/Tat
1 Persen (%) 100%
alaksana
Kasus Antraks
Kasus Antraks
2 Persen (%) 0
pada Manusia
7. Flu Burung Cakupan
Pelayanan/Tat
1 Persen (%) 100%
alaksasa kasus
Flu Burung
Kasus Flu
2 Burung pada Persen (%) 0
Manusia
8. Leptospirosis Cakupan
Pelayanan/Tat
1 alaksana Persen (%) 100%
Kasus
Leptospirosis
Kasus
2 Leptospirosis Persen (%) 0%
pada Manusia
9. PES Cakupan
Pelayanan/Tat
1 Persen (%) 100%
alaksana
Kasus PES
 Kasus PES
2 Persen (%) 0
pada Manusia
10. Filariasis

a. Eliminasi
Filariasis Mikrofilaria <1 % dari
1 Persen (%)
Rate seluruh kasus

Kasus klinis 100% pada

2 Filariasis yang Persen (%) Tahun
ditangani Berjalan
b. POPM
Filariasis Cakupan >65% dari
Penduduk total Pddk
minum obat
1 Persen (%)
filariasis mulai
dari usia 2 - 70 >85% dari
Tahun jumlah
sasaran
c. Kecacingan Cakupan
pelayanan/Tat
alaksana
1 kasus Persen (%) >75%
kecacingan
(POMP
Kecacingan)

Prevalensi <10% dari

2 Persen (%)
kecacingan seluruh kasus

11. Malaria
API (Annual
<1% Per
1 Paracite Persen (%)
1000 pddk
Incident)

Kasus Malaria
yang di 100% dari
2 Persen (%)
konfirmasi seluruh kasus
Laboratorium

Kasus Malaria 100% dari

3 yang diobati Persen (%) seluruh kasus
dengan ACT positif
12. Pneumonia Persentase
cakupan
penemuan
1 Persen (%) 75%
penderita
pneumonia
balita
13. Diare Presentase
cakupan
pelayanan
1 Persen (%) 100%
diare pada
kasus semua
umur
 Cakupan
layanan
2 Persen (%) 100%
rehidrasi oral
akti (LROA)
14. Hepatitis Deteksi Dini
1 Hepatitis pada Persen (%) 100%
ibu Hamil
B. Penyakit Tidak Cakupan
Menular Pelayanan
Skrining
1 Kesehatan Persen (%) 100%
Pada Usia
Produktif (usia
15 - 59 tahun)
Cakupan
Desa/Keluraha
n yang
melaksanakan
2 Pos Persen (%) 100%
Pembinaan
Terpadu
(Posbindu)
PTM
Cakupan
Pelayanan
3 Persen (%) 100%
Hipertensi
sesuai standar
Cakupan
Pelayanan
4 Diabetes Persen (%) 100%
Militus sesuai
standar
Cakupan
pelayanan
5 Persen (%) 21,8%
Obesitas
sesuai standar
Persentase
Puskesmas
yang
6 Persen (%) 50%
melaksanakan
KTR (≥
sekolah SD)
Cakupan
pelayanan IVA
7 Persen (%) 70%
Test (usia 30-
50 tahun)
Persentase
perokok pada
penduduk usia
8 Persen (%) 7,8%
≤ 18 tahun
yang dilayani
sesuai standar
C. Kesehatan Persentase
Indera skrining
Penglihatan dan 1 gangguan Persen (%) 70%
Pendengaran indera
penglihatan
2 Cakupan Persen (%) 100%
 penanganan
gangguan
indera
penglihatan
sesuai standar

3 Persentase skriningPersen
kelainan
(%)gangguan
70%
refraksi mata pada anak sekolah
x
Jumlah
penanganan
4 Persen (%) 100%
kasus kelainan
refraksi
Persentase
5 skrining Persen (%) 70%
katarak
x
6 Persen (%) 100%
Jumlah penanganan katarak

Persentase
skrining
7 gangguan Persen (%) 70%
indera
pendengaran
Cakupan
penanganan
8 gangguan Persen (%) 100%
indera
pendengaran
Jumlah kasus
gangguan
9 Persen (%) 100%
indera
pendengaran
D. Kesehatan Persentase
Jiwa Penduduk usia
≥ 15 tahun
dengan risiko
masalah
kesehatan jiwa
1 Persen (%) 100%
yang dilakukan
skrining
(Berdasarkan
Perhitungan
IKK ,Indikator
1)
Cakupan
penduduk usia
≥ 15 tahun
dengan risiko
masalah
kesehatan jiwa
2 yang Persen (%) 100%
mendapatkan
skrining
(Berdasarkan
Perhitungan
IKK, Indikator
1)
 Persentase
penyandang
gangguan Jiwa
3 Persen (%) 100%
(Berdasarkan
IKK, Indikator
2)
Cakupan
presentase
penyandang
gangguan Jiwa
4 Persen (%) 100%
(Berdasarkan
Perhitungan
IKK, Indikator
2)
Jumlah kasus
penyalahgunaa
n napza yang
mendapatkan
pelayanan
5 rehabilitasi Persen (%) 100%
medis
(Berdasarkan
Perhitungan
IKK, Indikator
3)
Persentase
orang dengan
Gangguan
Jiwa Berat
(ODGJ) yang
6 mendapatkan Persen (%) 100%
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
(Berdasarkan
SPM)
Cakupan orang
dengan
Gangguan
Jiwa Berat
(ODGJ) yang
mendapatkan
7 Persen (%) 100%
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
(Berdasarkan
Perhitungan
SPM)
Jumlah ODGJ
Pasung yang
8 Mendapatkan Persen (%) 100%
Pelayanan
Kesehatan
E. PELAYANAN HBO/ Hepatitis
IMUNISASI 1 Persen (%) 100%
B < 24 jam
DASAR
2 Cakupan BCG Persen (%) 100%
 Cakupan DPT
3 Persen (%) 100%
HB H1b1
Cakupan DPT-
4 Persen (%) 100%
HB-Hib3
Cakupan Polio
5 Persen (%) 100%
1
Cakupan Polio
6 Persen (%) 100%
4
Cakupan PCV
7 Persen (%) 100%
1
Cakupan PCV
8 Persen (%) 100%
2
IPV 1 (Injeksi
9 Persen (%) 100%
Polio Vaksin)
IPV 2 (Injeksi
10 Persen (%) 100%
Polio Vaksin)
Cakupan
11 Campak - Persen (%) 100%
Rubella (MR)
Imunisasi
12 Dasar Lengkap Persen (%) 100%
(IDL)
Cakupan desa
kelurahan UCI
indikator desa
kelurahan
dikatakan uci
apabila
13 Persen (%) 80%
cakupan
imunisasi
minimal desa
tersebut ≥ 80%
dalam kurun
waktu 1 tahun
Cakupan BIAS
14 Persen (%) 80%
DT
Cakupan BIAS
15 Persen (%) 80%
Td
Cakupan BIAS
16 Persen (%) 80%
Campak / MR
Cakupan
pelayanan
17 Persen (%) 80%
imunisasi ibu
hamil TT2+
Cakupan
Ketepatan
Laporan
Sistem
F. SURVEILANS 1 Persen (%) 100%
Kewaspadaan
dini dan
Respon
(SKDR)
 Cakupan
Kelengkapan
Laporan
Sistem
2 Persen (%) 100%
Kewaspadaan
dini dan
Respon
(SKDR)
Cakupan
surveilans
terpadu
penyakit
kelengkapan
(STP)
membuat
laporan
3 kelengkapan Persen (%) 100%
laporan
bulanan ( STP)
& C1
(Campak ) /
atau laporan
STP yang
dilaporkan
setiap bulan
Cakupan
Pengendalian
4 Persen (%) 100%
Kejadian Luar
Biasa (KLB)
Cakupan
Penemuan
5 Persen (%) 0,01%
Kasus Suspek
AFP
Cakupan
Penemuan
6 Persen (%) 0,004%
Kasus Suspek
Campak
PELAYANAN PERAWATAN
VI
KESEHATAN MASYARAKAT
1. Dalam Gedung Kunjungan
Rawat Jalan
1 umum Persen (%) 100%
mendapat
Askep Individu
Kunjungan
Rawat Inap
2 Persen (%) 100%
mendapat
Askep Individu
2. Luar Gedung Persentase
Keluarga
resiko tinggi
1 Persen (%) 80%
mendapat
Askep
keluarga
2 Cakupan Persen (%) 50%
Keluarga
Mandiri III dan
 IV pada semua
kasus
Cakupan
keluarga
dengan TBC
yang mencapai
3 (KM III dan IV) Persen (%) 50%
setelah
minimal 4 kali
kunjungan
rumah
Cakupan
keluarga
mandiri (KM III
4 dan IV) pada Persen (%) 50%
keluarga yang
mendapat
askep keluarga
Cakupan
keluarga
mandiri pada
5 keluarga Persen (%) 50%
ODGJ yang
mendapat
askep keluarga
Cakupan
resiko tinggi
6 mendapat Persen (%) 25%
askep
komunitas
Cakupan
masyarakat/de
7 sa mendapat Persen (%) 25%
askep
komunitas
Persentase
kunjungan
pasien ke
8 Persen (%) 10%
sentra
keperawatan
aktif
3. PIS PK Keluarga
mengikuti
1 program Persen (%) 65%
Keluarga
Berencana
Ibu melakukan
persalinan di
2 Persen (%) 100%
fasilitas
kesehatan
Bayi mendapat
3 imunisasi Persen (%) 100%
dasar lengkap
Bayi mendapat
4 Air Susu Ibu Persen (%) 100%
(ASI) Eksklusif
Balita
5 Persen (%) 100%
mendapat
 pemantauan
pertumbuhan
Penderita
Tuberkulosis
paru
6 Persen (%) 100%
mendapatkan
pengobatan
sesuai standar
Penderita
hipertensi
7 melakukan Persen (%) 100%
pengobatan
secara teratur
Penderita
gangguan jiwa
8 mendapatkan Persen (%) 100%
pengobatan
tidak pasung
Anggota
keluarga tidak
9 Persen (%) 70%
ada yang
merokok
Keluarga
sudah menjadi
anggota
10 Persen (%) 100%
Jaminan
Kesehatan
Nasional
Keluarga
mempunyai
11 akses atau Persen (%) 100%
menggunakan
jamban bersih
Keluarga
mempunyai
12 akses atau Persen (%) 100%
menggunakan
jamban bersih

UKM PENGEMBANGAN

Kesehatan Cakupan
Tradisional pembinaan
I 1 upaya Persen (%) 100%
kesehatan
tradisional
Cakupan
penyehat
2 tradisional Persen (%) 100%
terdaftar/berizi
n
Cakupan
pembinaan
kelompok
3 Persen (%) 100%
Taman Obat
dan Keluarga
(TOGA)
4 Cakupan Persen (%) 10%
 pelayanan
kesehatan
tradisional
dalam gedung
Kesehatan Persentase
Olahraga Jemaah Haji
II 1 yang diperiksa Persen (%) 100%
Kebugaran
Jasmani
Cakupan
2 kelompok Persen (%) 50%
olahraga
Presentasi
Puskesmas
melaksanakan
3 Persen (%) 100%
pelayanan
kesehatan
olahraga
III Kesehatan Kerja Jumlah Pos
Upaya
Kesehatan
Kerja (UKK)
1 pos UKK 1 UKK/PKM
yang terbentuk
di Wilayah
Kerja
Puskesmas
IV Kesehatan Gigi Cakupan
Pembinaan
1 Persen (%) 60%
Kesehatan Gigi
di Masyarakat
Cakupan
Pembinaan
2 Kesehatan Gigi Persen (%) 80%
dan Mulut di
SD/ MI
Cakupan
Pemeriksaan
3 Kesehatan Gigi Persen (%) 80%
dan Mulut
Siswa SD
Cakupan
Penanganan
Siswa SD yang
4 Persen (%) 100%
Membutuhkan
Perawatan
Kesehatan Gigi

UKP

I Kunjungan Cakupan rawat

rawat jalan : 1 jalan peserta Persen (%) 100%
JKN
2 kelengkapan Persen (%) 100%
pengisian
Rekam Medik
pada pasien
kunjungan
rawat jalan di
 Puskesmas

3 Angka kontak Orang 150 per mil

Rasio rujukan
4 rawat jalan non Persen (%) <5%
spesialistik
Rasio peserta
prolanis rutin
5 Persen (%) 100%
berkunjung ke
FKTP (RPPB)
Setiap
penderita
hipertensi
6 mendapatkan Persen (%) 100%
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
Setiap
penderita
diabetes
mellitus
7 Persen (%) 100%
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
sesuai standar
Pelayanan
Persalinan
8 normal satu Persen (%) 100%
hari (one day
care)
Cakupan
9 kunjungan Persen (%) 100%
rawat jalan gigi
Bumil yang
mendapat
10 Persen (%) 100%
pemeriksaan
kesehatan gigi
Pelayanan
11 Persen (%) 5%
konseling gizi
Standar jumlah
dan kualitas
12 Persen (%) 100%
tenaga di Unit
Gawat Darurat
Standar
fasilitas,
peralatan,
sarana,
13 Persen (%) 80%
prasarana dan
obat
emergensi di
UGD
14 Kelengkapan Persen (%) 100%
pengisian
informed
consent dalam
24 jam setelah
selesai
 pelayanan
Kunjungan BOR (Bed
Rawat Inap Occupaney
1 Ratio= Angka Persen (%) 80%
Penggunaan
tempat tidur)
ALOS
( Average
Length OF
2 Stay = Rata- Persen (%) 80%
rata lamanya
pasien di
rawat)
Kelengkapan
pengisian
3 rekam medik Persen (%) 100%
rawat inap
dalam 24 jam
PELAYANAN Persentase
KEFARMASIAN pemakaian
II 1 obat yang Persen (%) 60%
rasional (POR)
(A+B+C+D)/4
Rumus: Por
(%) =
((100-
a)x100/80) +
((100-
b)x100/92)
….....................
....2
Keterangan:
a= Persentase
penggunaan
antibiotika
pada ISPA
Non
Pneumonia di
Puskesmas
(angka rill)
b= Persentase
penggunaan
antibiotika
pada Diare
Non Spesifik di
Puskesmas
(angka rill)
Presentasi
kesesuaian
2 obat dengan Persen (%) 100%
formularium
nasional
Ketersediaan
obat dan
vaksin nasional
3 Persen (%) 91%
berdasar 40
obat indikator
dan 5 vaksin
 Persentase
4 pemakaian Persen (%) 100%
obat generik
PELAYANAN Persentase
LABORATORIU pengunjung
M yang
III 1 mendapatkan Persen (%) 20%
pelayanan
laboratorium di
Puskesmas
Cakupan
jumlah
2 pemeriksaan Persen (%) 10%
Laboratorium
yang di rujuk
Kesesuaian
jenis
pelayanan
3 Persen (%) 60%
laboratorium
dengan
standar
Ketepatan
waktu tunggu
penyerahan
4 Persen (%) 100%
hasil
pelayanan
laboratorium
Kesesuaian
hasil
5 pemeriksaan Persen (%) 100%
baku mutu
internal (PMI)
Pemeriksaan
Hemoglobin
6 Persen (%) 100%
pada ibu hamil
K1
Pengambilan
7 Persen (%) 100%
sputum BTA

Ditetepkan di :
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TANJUNGWANGI

DADANG HERMAWAN