PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Lia Iskani, Amd. Kep
NIP :19860730 201101 001
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Puskesmas dengan mengacu kepada
Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Lia Iskani, Amd.Kep

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19860730 201101 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Enur Nurhayati
NIP :19651124 199203 2 006
Jabatan : Dokter Gigi
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Neneng Lia, Amd.KG
NIP :19711030 199303 2 006
Jabatan : Perawat Gigi

Untuk melaksanakan/melakukan kegiatan :

1. Melakukan pengobatan serta tindakan medis gigi
2. Membuat catatan medik pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat Gigi..
Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah.
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Neneng Lia, Amd.KG

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19711030 199303 2 006

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Ati Rachmawati, AmdKeb
NIP : 19681020 199003 2 004
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Ati Rachmawati, AmdKeb

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19681020 199003 2 004

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Fitria Purwanti, Amd. Kep
NIP :19790814 200801 2 006
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Puskesmas dengan mengacu kepada
Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Fitria Purwanti, Amd. Kep

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19790814 200801 2 006

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Asep Sumpena, Amd. Kep
NIP :19670413 199003 1 003
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Puskesmas dengan mengacu kepada
Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Asep Sumpena, Amd. Kep

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19670413 199003 1 003

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Yayat Setiasih
NIP :19790407 200701 2 009
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Puskesmas dengan mengacu kepada
Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Yayat Setiasih

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19790407 200701 2 009

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Mulyadi, AmdKep.
NIP : 19740817 199403 1 006
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Puskesmas dengan mengacu kepada
Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Mulyadi, AmdKep.

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19740817 199403 1 006

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Iqdam Nurdiansyah, AmdKep.
NIP :-
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Puskesmas dengan mengacu kepada
Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Iqdam Nurdiansyah, AmdKep.

NIP. 19830810 200902 2 003

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Dyas Kurniadi, AmdKep.
NIP :-
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Puskesmas dengan mengacu kepada
Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Dyas Kurniadi, AmdKep.

NIP. 19830810 200902 2 003

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Ati Rachmawati, AmdKeb
NIP : 19681020 199003 2 004
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Ati Rachmawati, AmdKeb

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19681020 199003 2 004

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Sri Mulyati, AmdKep
NIP : 19640526 198503 2 002
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Pustu Sukataris dengan mengacu
kepada Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Sri Mulyati, AmdKep

NIP. 19830810 200902 2 003 19640526 198503 2 002

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Iis Permasih
NIP : 19600303 198010 2 003
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar di Pustu Sindang Asih dengan mengacu
kepada Buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan sesuai dengan BTCLS
4. Membuat catatan medis rawat jalan, IGD dan tindakan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Karangtengah
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Iis Permasih

NIP. 19830810 200902 2 003 19600303 198010 2 003

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Hj. Ai Kusmiati, AmdKeb
NIP : 19690420 199103 2 006
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Hj. Ai Kusmiati, AmdKeb

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19690420 199103 2 006

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Sri Sejati, AmdKeb, SKM
NIP : 19670101 198903 2 014
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Sri Sejati, AmdKeb, SKM

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 19670101 198903 2 014

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Bandung Km 4 No.14 Kec.Karangtengah Kab.Cianjur

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fitria Sholihah
NIP : 19830810 200902 2 003
Jabatan : Dokter Pelaksana

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Rani Gultom, AmdKeb
NIP : 197011291992 02 2 001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan / melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Cianjur, 02 Januari 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang

dr.Fitria Sholihah Rani Gultom, AmdKeb

NIP. 19830810 200902 2 003 NIP. 197011291992 02 2 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karangtengah

dr. Nenden Evi Wulandari

NIP.19790522 201001 2 005