PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - KodePos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS INAKTIF
UPT PUSKESMAS PANCUR

Sehubung dengan Surat Perintah Kepala Puskesmas Pancur Kabupaten

Rembang dengan No 0010\01\2022 dengan ini menerangkan terlebih dahulu.
1. Bahwa dalam rangka pemusnahan dokumen rekam medis yang nonaktif
terhitung sejak pasien terakhir berobat, telah dibentuk Tim pemusnahan
dokumen rekam medis yang mempunyai tugas untuk melaksanakan retensi
dan pemusnahan dokumen rekam medis sebagaimana sesuai dengan
kebijakan dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medis tersebut
berdasarkan dan mengacu pada Surat Edaran Dirjen Yanmed
No.HK.00.006.1.5.01160 Tanggal 21 Maret 1995 Tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis Di Rumah Sakit dan mengacu Permenkes No.269 Tahun 2008
Tentang Rekam Medis dalam BAB IV PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN
KERAHASIAAN Pasal 9.
Atas dasar tersebut, tim pemusnahan arsip rekam medis Puskesmas Pancur
telah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis nonaktif yang berusia
lebih dari 2 (dua) tahun atau lebih terhitung sejak tanggal pasien terakhir
berobat jumlah dokumen rekam medis yang dimusnahkan sebanyak 734
dokumen rekam medis.
A. PELAKSANAAN
Hari : Senin s/d Sabtu
Tanggal : 31 Desember 2021
Waktu : 13.00 WIB
Lokasi : Rumah Dinas Ka.UPT Puskesmas Pancur

B. TIM RETENSI DAN PEMUSNAHAN

Pelindung : dr. Trianovi Puspasari
Ketua : dr. Maya Heny Yulyarti
Sekretaris : Siti Afifah,Amd.RMIK
Pelaksana : Yulihastiwi
Tuminah
Sunardi
Slamet Riyadi

C. TATA CARA
1. Memilah dokumen rekam medis inaktif yang sudah memasuki masa
simpan inaktif lebih dari 2 (dua) tahun.
2. Melakukan pemindahan (scanning) semua yang mempunyai nilai
guna dan yang tidak bernilai guna
3. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak
bernilai guna.
4. Menyimpan lembaran – lembaran penting dari dokumen rekam medis
yang tidak dimusnahkan diruang penyimpanan rekam medis.
5. Dokumen rekm medis yang tidak bernilai guna dibakar.
6. Tim pemusnahan dokumen rekam medis mengawasi pembakaran
sampai selesai.
7. Daftar dokumen rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Koordinator UKP Kepala UPT Puskesmas Lasem

UPT.PuskesmasLasem

dr. Maya Heny Yulyarti dr.Trianovi Puspasari

NIP.19840621 201412 2 001 NIP.19751112 200501 2 004
Ketua Sekretaris

(………………) (……………………)