PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN
No. Kode : C/VII/DT/5/2016/004
Terbitan : Pertama
No. Revisi : 0
DT
Kabupaten TglMulai
: 2 Mei 2016
Rembang Berlaku
Halaman : 1- 2
dr. Trianovi Puspasari
UPT Puskesmas Pancur
NIP.197511122005012004

Unit : …………………………………………………………………...
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
1 Apakah petugas menjelaskan hak untuk mendapat
pelayanan yang bermutu?
2 Apkah petugas menjelaskan hak untuk mendapatkan
informasi pelayanan?
3 Apakah petugas menjelaskan hak untuk mendapatkan
informasi tentang informasi RM bila diperlukan?
4 Apakah petugas menjelaskan hak memperoleh nasehat
dan pengobatan berdasarkan kaidah yang sesuai
kebutuhan pasien?
5 Apakah petugas menjelaskan hak menerima atau menolak
tindakan?
6 Apakah petugas menjelaskan hak menyampaikan masukan
demi perbaikan pelayanan Puskesmas?
7 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
mematuhi tata tertib yang berlaku di sarana kesehatan
Puskesmas Pancur?
8 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
memberikan informasi yang lengka dan jujur tentang
kondisi kesehatan, penyakit-penyakit sebelumnya, semua
alergi dan informasi lain yang dibutuhkan petugas
kesehatan?
9 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
menghargai hak sesama pasien dan para petugas
kesehatan?
10 Apakah petugas menjelaskan bahwa pada kasus pasien
yang tidak mampu ditangani di Puskesmas, pasien dan
keluarga menindaklanjuti ke sarana kesehatan yang lebih
berwenang?
11 Apakah petugas menjelaskan bahwa setiap berobat ke
 Puskesmas Pancur, pasien harus datang sendiri atau
didampingi keluarga, kecuali dalam keadaan tertentu
(misal pasien jiwa)?
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.
………………………………
Pelaksana/ Ouditor

(……………..…………………)