Fakta dan

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Analisis

1 Ditetapkan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
1.1.1
2 Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok
pikiran pada paragraf terakhir.
(R, D, W)

3 Rencana Lima Tahunan

Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana
strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R,
D,W)
4 Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan
rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian
kinerja. (R, D, W).

5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. (R, D, W)

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Bulanan disusun sesuai
dengan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)

7 Apabila ada perubahan

kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D,
W).
 1

Ditetapkan kebijakan tentang

hak dan kewajiban pasien, dan
jenis-jenis pelayanan serta
kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas. (R)

1.1.2
2
Dilakukan sosialisasi tentang
hak dan kewajiban pasien
kepada petugas dan pengguna
layanan, jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas dengan
menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
(R, D, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada petugas dan
pengguna layanan terkait hak
dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor
serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)

4 Dilakukan upaya untuk

memperoleh umpan balik dan
pengukuran kepuasan
pengguna layanan serta
penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat akses
oleh public (D, O, W)
 1 Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang
ada dalam struktur organisasi
yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang,
dan persyaratan jabatan. (R)
1.2.1
2 Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung
jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas. (R)
3 Ditetapkan pedoman perilaku
Pimpinan dan pegawai yang
ada di Puskesmas dan
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya (R, D,W)

4 Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab upaya, dari
Penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R, D)

1 Ditetapkan pedoman tata

naskah Puskesmas
sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran mulai dari huruf
1.2.2 a sampai huruf g. (R)
 2 Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan untuk
KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti
ilmiah terkini. (R)

1 Ditetapkan indikator kinerja

1.2.3 pembinaan (R, D)
2 Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan Puskesmas dan
jejaring Puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)

3 Disusun dan dilaksanakan

program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam
rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab
yang jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan
sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap indikator
kinerja pembinaan. (D)
 1 Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data
dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R, D,
W).

1.2.4
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
penyelenggaraan Sistem
informasi Puskesmas secara
periodik. (D, W)

3 Terdapat perbaikan kinerja

dan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan berbasis
data dan informasi secara
periodik. (D,W)

1 Puskesmas mempunyai sistem

pelaporan dan solusi bila
terjadi dilema etik dalam
asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM (R,D,W).
1.2.5
2 Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
dalam pelayanan UKM. (D, W)
 3 Manajemen etik yang
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi pada dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi
(D,W).
1 Dilakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R, D)
1.3.1
2 Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja. (R, D, W)

3 Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis
beban kerja, (D, W) .

4 Tersedia mekanisme yang

menjamin pegawai memiliki
pendidikan, keterampilan dan
kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini (D, W)

5 Tersedia hasil kredensialing

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi (D,W)
1 Ada penetapan uraian tugas
yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk setiap
pegawai. (R)
1.3.2
2 Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran.
(R)
 3 Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai untuk upaya
perbaikan. (D, W)
4 Ditetapkan indikator dan
mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan
kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan Puskesmas.
(R)
5 Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai. (D, W)

1 Tersedia informasi mengenai

peluang Pendidikan dan
pelatihan bagai semua tenaga
yang ada di Puskesmas (R,D).
1.3.3
2 Ada dukungan dari
manajemen bagi semua tenaga
Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (D,W)

3 Jika ada tenaga yang

mengikuti Pendidikan atau
pelatihan , dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja (D,W)

4 Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan
Pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh pegawai
Puskesmas (D)
 1 Ditetapkan dan tersedia
kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara
sesuai dengan prosedur yang
1.3.4 telah ditetapkan. (R, D, O, W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)

1 Kegiatan orientasi
dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun. (D, W)
1.3.5
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)

1 Program K3 bagi pegawai

disusun, ditetapkan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
(R, D, W)
1.3.6
2 Dilakukan pemeriksaan
kesehatan berkala terhadap
pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
3 Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)

4 Dilakukan konseling dan

tindak lanjut terhadap pegawai
yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja. (D, W)
 1 Terdapat petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko.
(R)
1.4.1
2 Puskesmas menyediakan
akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik. (D,W)

3 Dilakukan identifikasi
terhadap area-area berisiko
yang meliputi huruf a sampai
huruf f pada pokok pikiran.
(D,W)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut per tri wulan terhadap
pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf
f pada pokok pikiran. (D)

1 Dilakukan identifikasi
terhadap pengunjung, petugas
dan petugas alih daya
(outsourcing) (D,O,W)

1.4.2
2 Dilakukan inspeksi fasilitas
secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (D,O,W)
3 Dilakukan simulasi terhadap
kode darurat secara berkala.
(D, O,W).
 1 Dilaksanakan program
pengelolaan limbah B3 (angka
satu sd tujuh huruf b kriteria
1.4.1) dan sampah (R, D)

1.4.3
2 Pengolahan limbah B3 dan
sampah dilakukan sesuai
standar (pemilahan,
pewadahan dan
penyimpanan/TPS,
transportasi serta pengolahan
akhir) (D,W)

3 Tersedia IPAL sesuai dengan

ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O)
4 Ada laporan, analisis, dan
tindak lanjut terhadap
penanganan tumpahan dan
paparan/pajanan B3 dan atau
limbah B3. (D,W)

1 Dilakukan identifikasi risiko

terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan.
1.4.4 (D)
2 Dilaksanakannya program
manajemen bencana meliputi
angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada
kriteria 1.4.1. (D, W).
 Dilakukan simulasi dan
evaluasi tahunan meliputi
angka dua sampai dengan
angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap
program kesiapan menghadapi
bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)

Dilakukan perbaikan terhadap

program kesiapan menghadapi
bencana sesuai hasil simulai
dan evaluasi tahunan. (D)

1 Dilakukan program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
angka satu sampai angka
empat huruf d pada kriteria
1.4.1. (D, O, W)

1.4.5
2 Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O, W)

3 Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan terhadap
program pengamanan
kebakaran. (D, W)

4 Ditetapkan kebijakan larangan

merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan
pengunjung di area
Puskesmas. (R)
1 Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan
ASPAK. (R, D)

1.4.6
 2 Dilakukan inspeksi dan
pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)

3 Dilakukan pelatihan bagi staf

agar kompeten untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu (D, W)

4 Dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)

1 Dilakukan inventarisasi
system utilitas sesuai dengan
ASPAK (R)

1.4.7
2 Dilaksanakan program
pengelolaan sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya
sesuai huruf f pada kriteria
1.4.1. (R)
 3 Sumber air, listrik dan gas
medik tersedia selama 7 hari
24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas. (D,O)

1 Ada rencana program

pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (R)

1.4.8
2 Dilaksanakan program
pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas.
(D,W)

1 Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung
jawab dan wewenang serta
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan
Puskesmas. ®
1.5.1
2 Dilaksanakan pengelolaan
keuangan yang tersedia di
Puskesmas sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W)
 1 Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah Pusat dan Daerah
1.6.1 (R)
2 Dilakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan
pada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)

4 Dilakukan analisis terhadap

hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)

5 Hasil pengawasan,
pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
(D, W)
 6 Hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja dalam bentuk Laporan
Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)

1 Dilakukan lokakarya mini

bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
1.6.2
2 Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
dan rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)

3 Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W)

1 Kepala Puskesmas membentuk

tim audit internal dengan
uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas. (R)

1.6.3
2 Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
audit dan dilakukan kegiatan
audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)

3 Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, Tim Mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait. (D)
 4 Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)

5 Kepala Puskesmas bersama

dengan Tim Mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran.
(D, W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
(D)
1 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota menetapkan
struktur organisasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
1.7.1 undangan. (R)
2 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota menetapkan
kebijakan pembinaan
Puskesmas secara periodik. (R,
D)
3 Ada bukti Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota
melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik,
dengan menggunakan
instrumen pembinaan.
4
Ada bukti TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota dan
memberikan feedback kepada
Puskesmas. (D,W)
5 Ada bukti TPCB melakukan
pendampingan penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan
Puskesmas dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)

6 Ada bukti TPCB

menindaklanjuti pelaksanaan
lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang dalam
rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
7 Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas. (D, W)

8 Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB. (D, W)
Ada/Tidak
(✔) Informasi tambahan Regulasi
Regulasi tentang vsi, misi,
tujuan dan tata nilai
Puskesmas.

Regulasi tentang penetapan

jenis-jenis pelayanan yang
disediakan puskesmas.
Regulasi ini dapat disusun
dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
dilengkapi dengan Pedoman
Manajemen Puskesmas sebagai
lampiran. Baik dan Kebijakan
maupun pedoman juga
memuat tentang identifikasi
dan analisis data sebagai dasar
untuk penetapan jenis-jensi
pelayanan dan perencanaan
puskesmas.

Rencana lima tahunan

puskesmas
Rencana Usulan Kegiatan

Rencana pelaksanaan kegiatan

tahunan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

bulanan
SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan UKP,
didalamnya memuat hak dan
kewajiban pasien. SK tentang
penetapan jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan
Puskesmas baik UKM maupun
UKP

SK tentang strategi dan media

komunikasi yang digunakan
untuk sosialisasi/pemberian
informasi
SK Bupati/Walikota atau SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
struktur organisasi puskesmas
yang dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan
jabatan

SK Kepala Puskesmas tentang

pengisian jabatan penanggung
jawab dan koordinator

SK penetapan kode perilaku

Pimpinan dan pegawai

Kebijakan dan SOP tentang

pendelegasian wewenang
struktural. Kebijakan ini dapat
dituangkan dalam SK tentang
kebijakan Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (lihat
1.1.1 EP 2)

SK tentang pedoman tata

naskah yang memuat a sd g
pada pokok pikiran
Kumpulan SK, Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan, SOP
terkait dengan KMP, UKM dan
UKPP

Kerangka acuan program

pembinaan jaringan dan
jejaring
SK Kepala Puskesmas dan atau
pedoman tentang sistem
informasi puskesmas, yang
memuat pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi
informasi. Kebijakan tentang
sistem informasi dapat juga
disatukan dalam satu SK
tentang kebijakan
Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (lihat
1.1.1 EP 2)

SK Kepala Puskesmas dan atau

pedoman, SOP pelaporan dan
tindak lanjut bila terjadi dilema
etik dalam pelayanan
Rencana kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan
dan analisis beban kerja, yang
meliputi jenis, jumlah dan
kompetensi

SK Bupati/Walikota atau Kepala

Dinas Kesehatan tentang
Struktur organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan uraian
jabatan untuk setiap jabatan
yang ada pada strktur

SK penetapan uraian tugas

untuk tiap pegawai yang berisi
tugas pokok dan tugas
tambahan

SK penetapan indikator
penilaian kinerja pegawai
SK penetapan survei dan
indikator kepuasan pegawai.
SOP Survei kepuasan pegawai
terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan Puskesmas

Kerangka acuan program diklat

pegawai Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang
kelengkapan isi file
kepegawaian

(kerangka acuan orientasi

pegawai)

kerangka acuan program K3

(sebaiknya diintegrasikan
dengan program MFK)
SK penetapan petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK,
Kerangka Acuan Program MFK
(sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3)
Kerangka Acuan Program MFK
(sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3)
didalamnya memuat program
pengelolaan limbah B3

(Kerangka Acuan Program MFK

yang sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3,
didalamnya memuat program
manajemen bencana)
(disaster plan kesiapan
menghadapi bencana)

(Kerangka Acuan Program MFK

yang sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3,
didalamnya memuat program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran)

SK larangan merokok

(Kerangka Acuan Program MFK

yang sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3,
didalamnya memuat program
pengelolaan peralatan
kesehatan)
(Kerangka Acuan Program MFK
yang sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3,
didalamnya memuat program
pengelolaan sistem utilitas)

(Kerangka Acuan Program MFK

yang sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3,
didalamnya memuat program
pengelolaan sistem utilitas)
(Kerangka Acuan Program MFK
yang sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3,
didalamnya memuat program
pendidikan dan pelatihan MFK
bagi petugas)

SK penetapan petguas
pengelolaan keuangan
Puskesmas (SK
Bupati/Walikota), disertai
uraian tugas dan tanggung
jawab
SK tentang penetapan indikator
kinerja Puskesmas (dapat
disatukan juga dengan SK
Indikator mutu)

SK tentang kebijakan
pengawasan ,pengendalian dan
penilaian kinerja, dan SOP-SOP
pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja, baik melalui
supervisi, pertemuan,
lokakarya mini, audit, RTM dsb
SK pembentukan tim audit
internal

Kerangka Acuan Program Audit

internal, Kerangka Acuaan
kegiatan Audit internal untuk
setiap kegiatan audit yang
direncanakan pada kerangka
acuan program audit
SK Struktur Organisasi (lihat
1.2.1 EP 1)

SK Kepala Dinas Kesehatan

tentang Pembinaan Puskesmas
secara periodik
 Dokumen Bukti
Bukti identifikasi dan analisis
data yang menjadi dasar
penetapan jenis-jenis
pelayanan sesuai yang diminta
pada pokok pikiran. Bukti
pertemuan untuk melakukan
identifikasi dan analisis
Bukti pertemuan penyusunan
rencana limat tahunan. Bukti
keterlibatan lintas program
dan lintas sektor dalam
penyusunan rencana lima
tahunan. Bukti Kesesuaian
rencana lima tahunan dengan
rencana strategis Dinas
Kesehatan
Observasi Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penetapan jenis-jenis
pelayanan berdasar analisis
data
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penyusunan rencana
lima tahunan
Bukti pertemuan (lokmin)
penyusunan rencana usulan
kegiatan. Bukti keterlibatan
lintas program dan lintas
sektor dalam penyusunan
rencana usulan kegiatan. Bukti
Kesesuaian rencana lima
tahunan dengan rencana
strategis Dinas Kesehatan dan
rencana lima tahunan
puskesmas
Bukti pertemuan (lokmin)
penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan. Bukti
keterlibatan lintas program
dalam penyusunan rencana
usulan kegiatan. Bukti
Kesesuaian rencana lima
tahunan dengan rencana
alokasi anggaran yang
ditetapkan Dinas Kesehatan
Bukti pertemuan lokmin
bulanan untuk menyusuan
rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan. Kesesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
dengan RPK tahunan dan hasil
capaian kinerja bulanan (lihat
notulen lokmin bulanan)
Bukti dokumen revisi rencana
pelaksanaan kegiatan tahunan
dan atau bulanan sebagai
akibat terjadinya perubahan
kebijakan
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penyusunan rencana
usulan kegiatan
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses lokmin bulanan dan
evaluasi kinerja bulanan, dan
penyusunan rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen Puskesmas, para
penanggung jawab tentang
proses revisi rencana
pelaksanaan kegiatan
tahunan dan atau bulanan
bila ada perubahan kebijakan
pemerintah
Bukti sosialisasi tentang hak Kepala Puskesmas, PJ UKP, P{J
dan kewajiban pasien dan UKM petugas pendaftaran:
jenis-jenis pelayanan serta bagaimana melakukan
kegiatan puskesmas, dapat sosialisasi tentang hak dan
berupa tetap muka, media kewajiban pasien, dan jenis-
cetak dan atau media jenis pelayanan, kepada
elektronik pasien, sasaran UKM, lintas
program, lintas sektor

Bukti evaluasi terhadap

penyampaian informasi dan
tindak lanjutnya, evaluasi
dapat dilakukan dengan anket
surver oleh puskesmas
terhadap kejelasan,
kelengkapan informasi, mudah
tidak dipahami, manfaat
informasi, menarik atau tidak,
dsb sesuai dengan media yang
digunakan untuk
menyampaikan informasi
Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ
UKM: tentang evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien,
Bukti adanya upaya untuk Kegiatan terkait Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ
mendapat umpan balik dari dengan upaya UKM: tentang bagaimana
pasien, keluarga, sasaran UKM, untuk mendapat mendapat umpan balik
masyarakat sesuai metoda umpan balik, masyarakat, bagaimana
yang digunakan, bukti survei kegiatan pelaksanaan survei kepuasan,
kepuasan, bukti penerimaan penanganan bagaimana penanganan
aduan/keluhan, bukti analisis, aduan/keluhan, aduan/keluhan
dan bukti tindak lanjutnya kegiatan tindak
lanjut yang
dilakukan
(Penilaian perilaku sesuai (Kepala Puskesmas, Tata
dengan kode perilaku yang Usaha, semua PJ tentang
ditetapkan) penyusunan kode perilaku,
sosialisasi, pelaksanaan dan
evaluasinya)

Bukti-bukti kegiatan
pendelegasi wewenang
struktural yang pernah
dilakukan
Bukti dokumen identifikasi
jaringan dan jejaring yang ada
di wilayah kerja Puskesmas

Bukti pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, semua PJ,

jaringan dan jejaring sesuai dan koordinator, bagaimana
dengan kerangka acuan yang proses pembinaan jaringan
disusun dan jejaring

Bukti pencatatan kegiatan,

evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan
jejaring
Bukti pelaksanaan
pengumpulan,
penyimpanan, analisis data
dan pelaporan serta
distribusi informasi manual
dan atau elektronik sesuai
dengan ketersediaan sistem
informasi yang ada di
Puskesmas
Bukti evaluasi
penyelenggaraan sistem
informasi dan tindak lanjutnya.
Evaluasi dapat dilakukan
melalui pertemuan evaluasi,
ataupun meminta masukan
dari PJ dan pelaksana terhadap
sistem informasi yang ada, dan
manfaatnya, yang kemudian
dibahas bersama untuk
perbaikan dan tindak lanjut
Bukti dilakukan secara periodik
upaya perbaikan kinerja dan
peningkatan mutu dengan
menggunakan data dan
informasi
Bukti form-form yang tersedia
untuk pelaporan dan tindak
lanjut jika terjadi dilema etik
Bukti pelaksanaan pelaporan
jika terjadi dilema etik
Kepala Puskesmas, tata
usaha, petugas yang diberi
tanggung jawab mengelola
sistem informasi, para PJ
tentang pelaksanaan
pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, pelaporan dan
distribusi informasi di
Puskesmas
Kepala Puskesmas, tata
usaha, petugas yang diberi
tanggung jawab mengelola
sistem informasi, tentang
evaluasi sistem informasi
mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, analisis data,
pelaporan dan distribusi
informasi dan
pemanfaatannya di
Puskesmas
Kepala Puskesmas, para
penanggung jawab dan
koordinator tentang
pelaksanaan dan proses
perbaikan kinerja dan
peningatan mutu berbasi data
dan informasi
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
UKP, tata usaha tentang
sistem pelaporan dan solusi
tindak lanjut jika terjadi
dilema etik
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
UKP, tata usaha tentang
pelaporan jika terjadi dilema
etik
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
jika ada pelaporan terkait
dengan dilema etik
Bukti pelaksanaan analisis
jabatan dan beban kerja
Peta jabatan, bukti analisis
kebutuhan tenaga yang
disusun berdasar analisis
jabatan dan analisis beban
kerja
Bukti upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga, baik jenis,
jumlah dan kompetensi
Bukti evaluasi pendidikan,
keterampilan, kompetensi,
pengalaman dan orientasi
serta pendidikan untuk setiap
pegawai terhadap persyaratan
jabatan, dan bukti tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan kredensial
Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
UKP, tata usaha tentantindak
lanjut jika terjadi pelaporan
terkait dengan dilema etik
Kepala Puskesmas, tata
usaha: proses analisis jabatan,
analisis beban kerja,
penyusunan uraian jabatan,
dan peta jabatan,
penyusunan kebutuhan
tenaga
kepala Puskesmas: upaya
untuk memenuhi kebutuhan
tenaga
kepala Puskesmas:
bagaimana mekanisme dan
upaya untuk menjamin
pegawai memiliki pendidikan,
keterampilan dan
kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini
Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan survei
kepuasan pegawai, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti penyampaian informasi
peluang diklat kepada semua
pegawai yang ada di
puskesmas
Bukti dukungan kepala
puskesmas, para PJ untuk
mendorong atau mengusulkan
atau menyediakan
fasilitas/biaya untuk
memanfaatkan peluang diklat
Bukti evaluasi sesudah
mengikuti diklat
Bukti dokumentasi
pelaksanaan diklat dalam file
kepegawaian
Kepala Puskesmas, tata
usaha: pelaksanaan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
Kepala Puskesmas, tata
usaha, para PJ tentang
pelaksanaan survei kepuasan
pegawai, analisis dan tindak
lanjutnya
Kepala puskesmas, tata
usaha, para PJ tentang
dukungan untuk
memanfaatkan peluang diklat
bagi pegawai puskesmas
Kepala puskesmas, tata
usaha, para PJ tentang
evaluasi setelah mengikuti
diklat
file kepegawaian setiap
karyawan dan lengkap sesuai
dengan kebijakan yang
ditetapkan
Bukti evaluasi kelengkapan isi
file kepegawaian
Bukti pelaksanaan orientasi
pegawai
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi pegawai
Bukti pelaksanaan kegiatan
program K3 sesuai dengan
kerangka acuan yang disusun)
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan
berkala
Bukti pelaksanaan kegiatan
imunisasi pegawai
Bukti pelaksanaan konseling
dan tindak lanjut jika terjadi
paparan penyakit infeksi,
kekerasan, dan cedera akibat
kerja
Mencocokkan Tata usaha upaya untuk
kelengkapan file melengkapi file kepegawaian
kepegawaian untuk tiap pegawai
beberapa sampel
file kepegawaian
Tata usaha tentang
bagaimana evaluasi
kelengkapan isi file
kepegawaian dan tindak
lanjut untuk melengkapi file
kepegawaian tiap pegawai
Kepala puskesmas, tata
usaha, PJ tentang
pelaksanaan orientasi
pegawai
Kepala puskesmas, tata
usaha, PJ tentang evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
orientasi pegawai
petugas yang diberi tanggung
jawab K3/MFK tentang
penyusunan dan pelaksanaan
program K3
tata usaha, dan petugas yang
diberi tanggung jawab
K3/MFK tentang pelaksanaan
dan tindak lanjut
pemeriksaan kesehatan
berkala
tata usaha, dan petugas yang
diberi tanggung jawab
K3/MFK tentang pelaksanaan
imunisasi pegawai
tata usaha, dan petugas yang
diberi tanggung jawab
K3/MFK tentang pelaksanaan
konseling dan tindak lanjut
jika terjadi paparan penyakit
infeksi, kekerasan, dan cedera
akibat kerja pada pegawai
Bukti dokumentasi upaya- Fasilitas yang Kepala Puskesmas, PJ,
upaya yang dilakukan untuk diberikan untuk pegawai puskesmas: upaya
menyediakan akses yang memudahkan yang dilakukan puskesmas
mudah dan aman bagi akses yang aman untuk memudahkan akses
pengunjung dengan pada pengunjung yang aman bagi pengguna
keterbatasan fisik, dapat dengan layanan dengan keterbatasan
identifikasi pengunjung keterbatasan fisik fisik
dengan keterbatasan fisik, dan
upaya untuk membantu,
penyampaian informasi
tentang layanan untuk
pengunjung yang mempunyai
keterbatasan fisik

Bukti identifikasi area berisiko Kepala Puskesmas, PJ,

petugas yang diberi tanggung
jawab MFK/K3 tentang
identifikasi area berisiko dan
upaya untuk mengatasi

Bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program MFK

Bukti pelaksanaan identifikasi Kepala Puskesmas, tata

pengunjung, petugas dan usaha, pegawai: proses
petugas alih daya identifikasi pengunjung,
petugas, dan petugas alih
daya

Bukti pelaksanaan inspeksi Kondisi failitas: Kepala Puskesmas, PJ sarana

fasilitas secara berkala dengan bangunan, dan prasarana: pelaksanaan
menggunakan check list prasarana, dan inspeksi fasilitas secara
peralatan berkala

Bukti dokumentasi Tanda-tanda dan Kepala Puskesmas, PJ sarana

pelaskanaan simulasi kode simbol terkait dan prasarana, PJ UKP:
darurat dengan kode pelaksanaan simulasi kode
darurat darurat
Bukti pelaksanaan program
pengelolaan limbah B3
Bukti pelaksanaan pengelolaan
limbah B 3 dan sampah mulai
dari pemilahan, pewadahan,
penyimpanan, dan transportasi
serta pengolahan akhir,
termasuk PKS dengan pihak
ketiga transporter dan
pengolah akhir
Izin IPAL yang masih berlaku
Bukti pencatatan laporan
tumpahan dan atau pajanan,
analisis dan tindak lanjutnya
Bukti identifikasi risiko
bencana
Bukti pelaksanaan program
manajemen bencana
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung ajwab
MFK, PJ Sarana dan
prasarana: pengelolaan
limbah B3 dan sampah
Kondisi IPAL
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK, PJ UKP, PJ Sarana dan
prasarana: pelaporan dan
tindak lanjut jika terjadi
tumpahan dan atau pajanan
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK, tim penanggulangan
bencana: pelaksanaan
program manajemen bencana
Bukti simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap disaster
plan. Bukti dilakukan
debriefing, bukti perbaikan
disaster plan berdasar hasil
simulasi
Bukti perbaikan disater plan
berdasar hasil simulasi
Bukti pelaksanaan program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
Bukti pelaksanaan inspeksi,
pengujian, dan pemeliharaan
alat deteksi kebakaran
Bukti dilakukan simulasi
kebakaran dan evaluasi
terhadap simulasi yang
dilakukan
Bukti pelaksanaan kebijakan
larangan merokok: sosialisasi,
teguran, papan pengumuman
Bukti inventarisasi alat
kesehatan pada ASPAK
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK, tim penanggulangan
bencana: penyusunan
disaster plan, pelaksanaan
simulasi disaster plan,
debriefing dan perbaikan
disaster plan
Periksa alat deteksi Kepala Puskesmas, petugas
kebakaran yang yang diberi tanggung jawab
ada MFK tentang pelaksanaan
inspeksi, pengujian, dan
pemeliharaan alat deteksi
kebakaran
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK tentang pelaksanaan
simulasi kebakaran, evaluasi
dan tindak lanjutnya
Bukti inspeksi, pemeliharaan
dan pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
Bukti pelatihan staf untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu
Bukti pelaskanaan
pemeliharaan dan kalibarasi
peralatan kesehatan
Bukti inventarisasi sistem
utilitaspad a ASPAK
Bukti pelaksanaan program
pengelolaan sistem utilitas dan
penunjang lainnya
kondisi peralatan Kepala Puskesmas, petugas
kesehatan yang yang diberi tanggung jawab
ada, dan bukti- MFK, PJ Sarana dan Prasaran
bukti terkait tentang pelaksanaan inspeksi
inspeksi, pemeliharaan dan pengujian
pemeliharaan dan alat kesehatan
pengujian yang ada
pada peralatan
tersebut
Kepala Puskesmas, petugas
yang diberi tanggung jawab
MFK, PJ Sarana dan
Prasarana, petugas yang
mengoperasikan peralatan
tertentutentang pelaksanaan
pelatihan untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu
bukti-bukti yang Kepala Puskesmas, petugas
ada pada peralatan yang diberi tanggung jawab
terkait MFK, PJ Sarana dan
pemeliharaan dan Prasarana, tentang
pengujian pelaksanaan pemeliharaan
peralatan tersebut dan kalibrasi peralatan
Bukti pemantauan Ketersediaan air,
ketersediaan air, listrik, gas linstrik, dan gas 7 x
medis 7 x 24 jam, bukti 24 jam di
laporan jika terjadi gangguan puskesmas.
ketersediaan dan tindak Adanya sumber
lanjutnya. PKS untuk listrik, sumber air,
ketersediaan air, listrik, dan dan gas cadangan
gas medis

Bukti-bukti pelaksanaan Petugas yang diberi tanggung

kegiatan program pendidikan jawab MFK/K3, PJ sarana dan
dan pelatihan MFK prasarana: proses
pelaksanaan program
pendidikan dan pelatihan
MFK

Bukti evaluasi dan tindak lanjut Petugas yang diberi tanggung

pelaksanaan program jawab MFK/K3, PJ sarana dan
pendidikan dan pelatihan MFK prasarana: proses evaluasi
bagi petugas dan tindak lanjut pelaksanaan
program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas

Bukti pelaksanaan pengelolaan proses Kepala Puskesmas, pengelola

keuangan sesuai dengan pelaksanaan keuangan
regulai yang ditetapkan pengelolaan
keuangan
Bukti pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja: baik melalui supervisi,
pertemuan, lokakarya mini,
audit, dsb
Kepala Puskesmas, para Pj:
proses penilaian kinerja,
hasil-hasil dan tindak
lanjutnya

Bukti evaluasi terhadap hasil

pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja, dan
bukti tindak lanjutnya: baik
tindak lanjut supervisi, tindak
lanjut pertemuan, tindak lanjut
lokakarya mini, tindak lanjut
audit, tindak lanjut RTM

Bukti analisis terhadap hasil

pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja, dan
bukti tindak lanjutnya: baik
yang dilakukan dengan
supervisi, pertemuan,
lokakarya mini, audit,
rekomendasi RTM

Bukti tindak lanjut perbaikan

kinerja, berdasar hasil hasil
pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja. Bukti
revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan berdasar
hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja
Laporan penilaian kinerja
Puskesmas dan tindak lanjut
perbaikan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Bukti pelaksanaan lokmin Kepala Puskesmas, para PJ:

bulanan dan tribulanan pelaksanaan lokmin bulanan
sebagai sarana untuk dan tribulanan
komunikasi, koordinasi dan
integrasi upaya-upaya
Puskesmas

Bukti pembahasan Kepala Puskesmas, para PJ:

permasalahan, hambatan, pelaksanaan pembahasan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokmin bulanan dan
dalam lokakarya mini, dilihat tribulanan
pada notulen rapat lokmin

Bukti tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, para PJ:

rekomendasi lokmin, surveior
mencocokkan pelaksanaan
tindak lanjut dibandingkan
dengan rekomendasi tindak
lanjut pada lokmin
pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi lokmin
bulanan dan tribulanan

Bukti pelaksanaan dan laporan

serta umpan balik hasil audit
Bukti tindak lanjut terhadap
temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal

Bukti rencana dan pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

RTM dengan agenda sesuai para PJ, Auditor Internal:
dengan yang diminta pada rencana dan pelaksanaan
pokok pikiran RTM

Bukti pelaksanaan kegiatan

sebagai tindak lanjut RTM,
bukti evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan

Bukti pelaksanaan pembinaan

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota pada
puskesmas yang disurvei

Bukti pelaksanaan pembinaan Perwakilan dari Dinas

secara terpadu termasuk
pembinaan oleh TPCB.
Rekomendasi hasil pembinaan
kepada kepala Puskesmas
Kesehatan, TPCB, Kepala
Puskesmas, para PJ: tentang
proses pelaksanaan
pembinaan oleh tim TPMDK
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Bukti penyampaian laporan Tim TPCB, Kepala Puskesmas

pembinaan TPCB kepda kepala tentang pelaporan hasil
Dinas Kesehatan pembinaan dan umpan balik
Kabupaten/Kota. Bukti hasil pembinaan
penyampaian umpan balik
hasil pembinaan kepada
Puskesmas
Bukti pendampingan TPCB
dalam penyusunan RUK dan
RPK
Bukti tindak lanjut TPCB
terhadap masalah kesehatan
yang tidak dapat diselesaikan
di tingkat Puskesmas
Bukti verifikasi dan umpan
balik dari TPCB terhadap
laporan evaluasi kinerja
Puskesmas
Bukti-bukti tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan oleh
TPCB
Perwakilan dari Dinas
Kesehatan, tim TPMDK,
Kepala Puskesmas, para PJ:
tentang proses
pendampingan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
pada waktu penyusunan RUK
dan RPK
Perwakilan dari Dinas
Kesehatan, tim TPCB, Kepala
Puskesmas, para PJ: tentang
tindak lanjut terhadap
masalah yang tidak dapat
diselesaikan di tingkat
Puskesmas
Perwakilan dari Dinas
Kesehatan, TPCB, Kepala
Puskesmas, para PJ: tentang
verifikasi dan umpan balik
terhadap laporan evaluasi
kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, para PJ:
pelaksanaan tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil
pembinaan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Nilai
0 0.00%

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 Fakta dan
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Analisis
1 Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))

2.1.1
2 2Hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM. (D,W)
 3 Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja.
(D,W)

4 Tersedia Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)

1 Terdapat kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas dan
sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D,
W)
2.1.2
 2 Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya.
(D.W)

3 Terdapat kegiatan
pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)

4 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)

1 Tersedia Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku. (R)
2.1.3
 2 Tersedia RPK bulanan
untuk masing-masing
pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana
tiap kegiatan. (R)

3 Tersedia Kerangka Acuan

Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-
masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang
disusun (R)
4 Dilakukan evaluasi terhadap
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)

5 Jika terjadi perubahan

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian RPK
(D)
1 Tersedia jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
2.2.1
2 Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).
 3 Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
jika terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D,W)

4 Hasil penyampaian
informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)

1 Dilakukan penyampaian
informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas, mulai dari
tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

2.2.2
2 Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal
oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)
 3 Umpan balik/keluhan dari
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)

1 Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2.3.1
2 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).

1 Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W)

2.4.1
 2 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
(D,W)

3 Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
4 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)

1 Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior
dengan uraian tugas yang
2.5.1 jelas. (R)
2 Tim Pembina Keluarga
melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan,
dan didokumentasikan.
(D,W)
3 Tim Pembina Keluarga
melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)

4 Tim Pembina Keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
dikomunkasikan kepada PJ
Mutu. (D,W)

5 Tim Pembina Keluarga

bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

6 Penanggung jawab UKM

mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)
 1 Tim pembina keluarga
bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
2.5.2
2 Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan
Puskesmas.(D,W)

3 Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W)

4 Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan
(D,W)
5 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
 6 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

1 Ditetapkannya sasaran
Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas. (R)
2.5.3
2 Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas. (D,O,W)

3 Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas.
(D,W)
4 Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya
UKBM. (D,W)

5 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)
 1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran. (R,D).
2.6.1
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)

4 Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
 1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan
Lingkungan (R.D)
2.6.2
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)

4 Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga (R.D)
2.6.3
 2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)

4 Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
2.6.4 esensial Gizi. (R.D)
 2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)

4 Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. (R.D)

2.6.5
 2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)

4 Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisa. (R)
2.7.1
 2 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan. (R,D) (lihat
juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

3 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)

4 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Penanggung Jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas. (R,D)
2.8.1
2 Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
 3
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan. (D,W)

4 Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
5 Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)

6 Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
1 Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM. (D, W)

2.8.2
 2 Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)

3 Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)

4 Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)

5 Penanggung jawab UKM

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)

1 Ditetapkan indikator kinerja

pelayanan UKM. (R)
2.8.3
2 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (D,W)

3 Penanggung Jawab UKM

dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas
program. (D,W)

4 Disusun rencana
tindaklanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM.
(D,W)

5 Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja beserta
kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6 Ada bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)

7 Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
 1 Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab UKM ,
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun
(D,W)
2.8.4
2 Disusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM
(D,W).

3 Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
4 Ada bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D)

5 Hasil umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
Ada/Tidak
(✔) Informasi tambahan Regulasi
SK tentang kebijakan
Pelayanan UKM, didalamnya
termasuk mengatur tentang
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat sebagai
dasar untuk Perencanaan
pelayanan UKM Puskesmas.
SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu sasaran pelayanan
UKM (lihat juga 1.1.1 EP 2)
RPK Tahunan Puskesmas yang
di dalamnya memuat Rencana
Pelaksanaan Kegiatan tiap
pelayanan UKM secara
terintegrasi
RPK bulanan untuk tiap-tiap
pelayanan UKM

KAK-KAK untuk setiap kegiatan

yang direncanaan dalam RPK
bulanan
SK Tim Pembina Keluarga,
lengkap dengan uraian tugas
SK Kepala Puskesmas tentang
sasran Germas

(Kerangka Acuan Kegiatan

Pembinaan Germas dan
cocokkan dengan yang ada
pada RPK)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan (lihat 1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan
Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1)

SK Indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Kesehatan
Keluarga (lihat 1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1.
EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendaian Penyakit (lihat
1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Pengembangan (lihat
1.6.1. EP 1)
KAK supervisi
SK indikator pelayanan UKM
(lihat 1.6.1 EP 1)
 Dokumen Bukti
Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga, dan
individu sasaran pelayanan
UKM
Bukti dilakukan analisis
terhadap hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor, baik melalui pertemuan
pembahasan dalam lokakarya
mini atau pertemuan yang lain,
serta laporan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan analisisnya.
Rencana Lima Tahunan,
Rencana Usulan Kegiatan, dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
Observasi Wawancara
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang cara, proses dan
hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang cara, proses dan
hasil analisis terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, dan
bagaimana pemanfaatannya
untuk perencanaan UKM
Puskesmas oleh masing-
masing koordinator
pelayanan UKM
Bukti dilakukan analisis data PJ UKM dan para
capaian kinerja bersama lintas koordinator pelayanan UKM
program dan lintas sektor baik tentang analisis data
melalui pertemuan capaian kinerja, data PIS PK
pembahasan dalam lokakarya dan pemanfaatannya untuk
mini atau pertemuan yang lain, perencanaan UKM
serta laporan hasil identifikasi Puskesmas
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan analisisnya.
data capaian kinerja, data PIS
PK dan analisisnya sebagai
dasar untuk perencanaan UK
Puskesmas. Rencana Lima
Tahunan, Rencana Usulan
Kegiatan, dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (lihat
1.1.1 EP 3, 4, 5)

RUK Puskesmas yang memuat PJ UKM dan para

rencana untuk masing-masing koordinator pelayanan UKM
pelayanan UKM. Surveyor tentang penyusunan RUK
perlu melihat keterkaitan hasil
analisis kebutuhan masyarakat,
hasil capaian kinerja, dan data
PIS-PK yang digunakan sebagai
dasar penyusunan RUK

RUK dan RPK Puskesmas yang PJ UKM dan para

memuat rencana kegiatan koordinator pelayanan UKM
pemberdayaan masyarakat tentang penyusunan
rencana kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Bukti keterlibatan masyarakat PJ UKM dan para
pelaksanaan kegiatan koordinator pelayanan UKM
pemberdayaan masyarakat, tentang bagaimana dan
mulai dari perencanaan, dalam bentuk apa saja
pelaksanaan, sampai dengan keterlibatan masyarakat
evaluasi, dapat berupa dalam kegiatan
masukan yang diperoleh secara pemberdayaan masyarakat
langsung atau melalui
pertemuan, keikut sertaan
dalam kegiatan yang
direncanakan, aktif dalam
kegiatan UKBM, partisipasi
dalam bentuk dana, terlibat
dalam pertemuan-pertemuan
perencanaan, pertemuan-
pertemuan monitoring dan
evaluasi, dsb

Bukti keterlibatan masyarakat PJ UKM dan para

yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi
swasta baik dalam bentuk
dana, kegiatan yang dibiayai
dan diselenggarakan dari
swadaya masyarakat atau
kontribusi swasta, sarana,
prasarana, peralatan, barang,
dsb
koordinator pelayanan UKM
tentang kegiatan
permberdayaan masyarakat
yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta

Bukti dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut: laporan evaluasi
dan tindak lanjut, bukti-bukti
pelaksanaan pertemuan, bukti-
bukti pelaksanaan tindak lanjut
hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap
rencana pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dalam
lokakarya mini bulanan
berdasar hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti perubahan rencana
pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM yang dibahas
melalui forum lokakarya mini
berdasar hasil pemantauan
atau bila terjadi perubahan
kebijakan
Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM, bukti koordinasi untuk
kesepakatan jadwal
Bukti penyampaian informasi
tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak,
media elektronik
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang evaluasi rencana
pelaksanaan kegiatan
berdasar hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang proses penyusunan
jadwal dan kesepakatan
jadwal, termasuk jika terjadi
perubahan jadwal kegiatan
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
penyampaian informasi
tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program, lintas sektor
Bukti penyampaian informasi
tentang perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media
cetak, media elektronik
Bukti evaluasi terhadap
penyampaian informasi dan
tindak lanjutnya, yang dapat
dilakukan melalui angket survei
dan dibahas dalam lokakarya
mini atau pertemuan yang lain
Bukti penyampaian informasi
tentang kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak,
media elektronik
Kejelasan metoda dan
tehnologi yang digunakan
dalam pelayanan UKM yang
dilihat pada KAK tiap kegiatan
pelayanan UKM. Dapat
dilakukan juga anket survei
oleh Puskesmas untuk
mendapat masukan tentang
metoda dan tehnologi yang
digunakan apakah sesuai atau
tidak
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
penyampaian informasi
tentang perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
tentang jadwal dan
perubahan jadwal
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang proses
penyampaian informasi
tentang kegiatan pelayanan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
memastikan bahwa metoda
dan tehnologi yang
digunakan dikenal oleh
masyarakat
Bukti umpan balik dari
masyarakat, kelompok
masyarakat, sasaran UKM yang
dapat disampaikan secara
langsung melalui tatap muka,
anket survei, kotak saran,
media elektronik. Bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap
umpan balik yang diberikan
untuk perbaikan pelayanan
UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor baik melalui
tatap muka, pertemuan,
komunikasi lewat telpon, SMS,
WA
Bukti evaluasi terhadap
koordinasi dan komunikasi
yang dilakukan, yang dapat
diperoleh melalui tatap muka,
pertemuan, anket survei dsb.
Bukti tindak lanjut untuk
perbaikan koordinasi dan
komunikasi
Bukti pelaksanaan pembinaan
oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka
langsung, supervisi, pertemuan
pembinaan, melalui telpon,
SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
memperoleh umpan balik
dari masyarakat, analisis,
dan tindak lanjutnya
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program dan
lintas sektor untuk kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimaa evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM
Bukti pelaksanaan pembinaan
oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka
langsung, supervisi, pertemuan
pembinaan, melalui telpon,
SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis
masalah dan hambatan
Bukti tindak lanjut berdasar
hasil pembinaan sesuai dengan
rekomendasi terhadap masalah
dan hambatan yang dibahas
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
pembinaan. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
tersebut
Laporan kegiatan Tim Pembina
Keluarga: pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM, apa saja yang dibahas
pada saat pembinaan
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
tindak lanjut terhadap
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
evaluasi terhadap tindak
lanjut kegiatan pembinaan
oleh PJ UKM
Tim Pembina Keluarga
tentang pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal
Hasil penghitungan IKS tingkat
keluarga, RT, RW dan
Puskesmas
Laporan kegiatan Tim Pembina
Keluarga. Bukti pertemuan
dengan Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator pelayanan
UKM, PJ Mutu pelaksana
pelayanan UKM untuk
menganalisis hasil kunjungan
keluarga
Bukti dilakukan intervensi
lanjut pada keluarga
Bukti dilakukan koordinasi oleh
PJ UKM untuk pelaksanaan
intervensi lanjut, baik melalui
tatap muka, SMS, telpon, WA
dsb
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ Mutu, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
hasil kunjungan keluarga
yang dilakukan oleh Tim
Pembina Keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi
lanjut pada tingkat keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut
Bukti dilakukan pertemuan
lintas program dan lintas sektor
untuk analisis IKS awal,
pemetaan masalah di tingkat
wilayah. Bukti penyusunan
rencana intervensi lanjut
tingkat wilayah. Rencana
Intervensi Lanjut
Bukti dilakukan komunikasi dan
koordinasi melalui lokmin
bulanan dan lokmin triwulan
tentang rencana intervensi
lanjut
Bukti-bukti pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun
Bukti PJ UKM melakukan
koordinasi dengan PJ UKP, PJ
Jaringan dan Jejaring untuk
pelaksanaan intervensi lanjut
baik melalui tatap muka,
pertemuan, telpon, WA dsb
Bukti pelaksanaan supervisi,
bukti laporan, bukti
pelaksanaan loka karya mini
dan pertemuan kinerja sebagai
evaluasi dan tindak lanjut pada
setiap tahapan PIS PK
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
terhadap IKS awal, dan
penyusunan rencana
intervensi lanjut tingkat
pukesmas
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut PIS
PK kepada lintas program
dan lintas sektor
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi
lanjut PIS PK k
PJ UKM: bagaimana
koordinasi dengan PJ UKP,
PJ Jaringan dan Jejaring
untuk pelaksanaan
intervensi lanjut
Kepaa Puskesmas, PJ UKM,
Tim Pembina Keluarga
tentang evaluasi dan tindak
lanjut untuk setiap tahapan
kegiatan PIS PK
Laporan intervensi lanjut oleh PJ UKM, Koordinator dan
koordinator dan pelaksana pelaksana kegiatan
kegiatan pelayanan UKM. pelayanan UKM tentang
Bukti updating dokumentasi laporan intervensi lanjut
pelaksanaan PIS PK dan updating dokumentasi
pelaksanaan PIS PK

Bukti pelaksanaan Pembinaan Pelaksanaan pembinaan PJ UKM tentang

Germas Germas di lapangan perencanaan dan
pelaksanaan pembinaan
Germas

Bukti koordinasi dan PJ UKM: bagaimana

komunikasi dengan lintas komunikasi dan koordinasi
program dan lintas sektor lintas program dan lintas
untuk pelaksanaan pembinaan sektor untuk pelaksanaan
Germas Pembinaan Germas

Bukti-bukti kegiatan PJ UKM tentang kegiatan

pemberdayaan masyarakat, pemberdayaan yang terkait
keluarga, dan individu terkait dengan kegiatan Germas.
dengan kegiatan Germas. Hasil
Evaluasi IKS yang menunjukkan
perbaikan

Bukti evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, PJ UKM

pelaksanaan pembinaan tentang evaluasi dan tindak
Germas. Bukti tindak lanjut lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap hasil evaluasi pembinaan Germas
Capaian indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan RPK
promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
lapangan Promosi Kesehatan tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Promosi Kesehatan tentang
Laporan pemantauan, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi, bukti-bukti pelaksanaan upaya upaya
pertemuan untuk memantau promotif dan preventif yang
dan melakukan evaluasi, serta dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan

hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Promosi Kesehatan tentang
lanjut untuk penyusunan RUK rencana tindak lanjut
yang akan datang terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Promosi
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Kesehatan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman
Capaian indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Lingkungan

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan lapangan Kesehatan Lingkungan
UKM Esensial Kesehatan tentang pelaksanaan upaya
Lingkungan sesuai dengan RPK upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Kesehatan Lingkungan
Laporan pemantauan, laporan tentang pemantauan dan
evaluasi, bukti-bukti evaluasi pelaksanaan upaya
pertemuan untuk memantau upaya promotif dan
dan melakukan evaluasi, serta preventif yang dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan

hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Kesehatan Lingkungan
lanjut untuk penyusunan RUK tentang rencana tindak
yang akan datang lanjut terhadap hasil
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Kesehatan
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Lingkungan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga
Bukti dilaksanakan upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan RPK
Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan
promotif dan preventif di pelaksana UKM Kesehatan
lapangan Keluarga tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Kesehatan Keluarga tentang
Laporan pemantauan, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi, bukti-bukti pelaksanaan upaya upaya
pertemuan untuk memantau promotif dan preventif yang
dan melakukan evaluasi, serta dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan

hasil pemantauan dan pelaksana UKM Kesehatan
penilaian. Rencana tindak Keluarga tentang rencana
lanjut untuk penyusunan RUK tindak lanjut terhadap hasil
yang akan datang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Kesehatan
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Keluarga tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial Gizi
Bukti dilaksanakan upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Gizi sesuai
dengan RPK
Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan
promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial Gizi
lapangan tentang pelaksanaan upaya
upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
terhadap capaian indikator. tentang pemantauan dan
Laporan pemantauan, laporan evaluasi pelaksanaan upaya
evaluasi, bukti-bukti upaya promotif dan
pertemuan untuk memantau preventif yang dilakukan
dan melakukan evaluasi, serta
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan

hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial Gizi
penilaian. Rencana tindak tentang rencana tindak
lanjut untuk penyusunan RUK lanjut terhadap hasil
yang akan datang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Gizi tentang
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, pencatatan dan pelaporan
apakah sesuai dengan kegiatan
yang diminta dalam
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan
promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan lapangan Pencegahan dan
UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit sesuai tentang pelaksanaan upaya
dengan RPK upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Pencegahan dan
Laporan pemantauan, laporan Pengendalian Penyakit
evaluasi, bukti-bukti tentang pemantauan dan
pertemuan untuk memantau evaluasi pelaksanaan upaya
dan melakukan evaluasi, serta upaya promotif dan
bukti upaya tindak lanjut preventif yang dilakukan
terhadap capaian yang tidak
tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan

hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Pencegahan dan
lanjut untuk penyusunan RUK Pengendalian Penyakit
yang akan datang tentang rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Pencegahan
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, dan Pengendalian Penyakit
apakah sesuai dengan tentang pencatatan dan
yang diminta dalam pelaporan kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM
Pengembangan
Bukti dilaksanakan upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
dengan RPK
Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan
promotif dan preventif di pelaksana UKM
lapangan Pengembangan tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM
terhadap capaian indikator. Pengembangan tentang
Laporan pemantauan, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi, bukti-bukti pelaksanaan upaya upaya
pertemuan untuk memantau promotif dan preventif yang
dan melakukan evaluasi, serta dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai

Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan

hasil pemantauan dan pelaksana UKM
penilaian. Rencana tindak Pengembangan tentang
lanjut untuk penyusunan RUK rencana tindak lanjut
yang akan datang terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Pengembangan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Bukti penyusunan KAK dan

Jadwal bersama Kepala
Puskesmas. Jadwal supervisi

Bukti penyampaian KAK dan Kepala Puskesmas, PJ UKM

jadwal supervisi kepada tentang penyampaian
koordinastor dan pelaksana informasi jadwal supervisi
Bukti pelaksanaan analisis
mandiri
Bukti dokumentasi
pelaksanaan supervisi oleh
Kepala Puskesas dan PJ UKM
Bukti dokumen rekomendasi
hasil supervisi
Bukti tindak lanjut terhadap
rekomendasi hasil supervisi
Bukti-bukti pelaksanaan
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM sesuai dengan
jadwal dan kerangka acuan
kegiatan, baik melalui
supervisi, pemantauan
terhadap laporan kegiatan, dsb
Koordinator masing-masing
kegiatan pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
analisis mandiri sebelum
supervis dilakukan
Kepala Puskesmas dan PJ
UKM, koordinator, dan
pelaksana kegiatan
pelayanan UKM tentang
pelaksanaan supervisi
Kepala Puskesmas dan PJ
UKM, koordinator, dan
pelaksana kegiatan
pelayanan UKM tentang
hasil supervisi pelaksanaan
supervisi
PJ UKM, koodinator, dan
pelaksana kegiatan UKM
tentang tindak lanjut
terhadap hasil supervisi
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang pemantauan
kegiatan pelayanan UKM
Bukti pembahasan hasil
pemantauaun dan capaian
kinerja dalam lokmin bulanan
dan lokmin triwulan. Lihat
pada agenda dan notulen
lokmin
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan
Bukti penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
pemantauan, dapat dilihat
pada notulen lokmin tentang
perubahan rencana
pelaksanaan kegiatan bulan
berikutnya berdasar hasil
pemantauan
Bukti penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil pemantauan
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang pembahasan hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM, koordinator dan
pelaksanan kegiatan
pelayanan UKM: tentang
tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil pemantauan
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang bagaimana
menyampaikan informasi
penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
pemantauan
Bukti pengumpulan data
kinerja. Bukti laporan capaian
indikator kinerja pelayanan
UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pengumpulan data dan
pelaporan data capaian
indikator

Bukti pembahasan capaian Kepala Puskesmas, PJ UKM,

indikator kinerja pelayanan
UKM, baik melalui pertemuan
dengan koordinator,
pertemuan dengan PJ, maupun
dalam lokakarya mini
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pembahasan capaian
indikator kinerja UKM

Bukti pembahasan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ UKM,

terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM, baik
melalui pertemuan dengan
koordinator, pertemuan
dengan PJ, maupun dalam
lokakarya mini
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pembahasan tindak lanjut
terhadap capaian indikator
kinerja UKM

Bukti laporan capaian kinerja

UKM ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP
6)

Umpan balik dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
terhadap laporan capaian
kinerja UKM

Bukti tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan Pertemuan
Tinjauan Manajemen
membahas capaian kinerja
UKM
Kepala Puskesmas, PJ Mutu
tentang pelaksanaan
Pertemuan Tinjauan
Manajemen membahas
capaian kinerja UKM

Bukti rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu

terhadap capaian kinerja yang tentang tindak lanjut
tidak tercapai dari hasil Pertemuan Tinjauan
pertemuan tinjauan Manajemen terkati dengan
manajemen capaian kinerja UKM

Bukti laporan kinerja UKM ke

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP
6)

Umpan balik dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
terhadap laporan capaian
kinerja UKM

Bukti tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Simulasi Nilai Capaian
0 0.00%

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
1 Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
diphamai dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap (D,W).

3.1.1
2 Pendaftaran dilakukan
sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol
kesehatan dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)

3 Persetujuan umum diminta

saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap
(D,W)
4 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
 5 Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mangatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala dan
kebutuhan khusus.(R)

1 Dilakukan penapisan
(skrining) dan pengkajian
awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O,
W)
3.2.1
2 Dalam keadaan tertentu jika
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)

3 Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan di
monitor, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan
pasien (D,W).
 4 Dilakukan asuhan pasien
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan
panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)

5 Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga. (D,O)

1 Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
3.3.1 ditetapkan. (W,O,S)
2 Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan
stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
1 Pelayanan anestesi lokal
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur . (D, O, W)

3.4.1
 2 Jenis, dosis dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dan dicatat dalam rekam
medis pasien (D)

1 Disusun rencana asuhan gizi

berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien. (D)
3.5.1
2 Makanan disiapkan dan
disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan
pembusukan (D, O, W).

3 Distribusidan pemberian
makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)

4 Pasien dan/ atau keluarga

diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
 5 Proses kolaboratif digunakan
untuk merencanakan,
memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W)

6 Respons pasien terhadap

terapi gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam
medisnya. (D)

1 Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)
3.6.1
2 Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak
yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan.
(D, O, W)

1 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W)
3.7.1
 2 Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)

3 Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.(D,
W)
1 Dokter/dokter gigi
penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
3.7.2
2 Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
3 Monitoring dalam proses
rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
 1 Penyelenggaraan Rekam Medis
dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi kegiatan:
registrasi pasien,
pendistribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan
data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam
medis, termasuk iwayat alergi
obat dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D,O,W)

3.8.1
2 Rekam Medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan,
serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan di rekam medis
dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O,
W)

1 Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium. (R)
3.9.1
 2 Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. (D,
O, W)

3 Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

4 Dilakukan pemantapan
mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan
(D,O,W)
5 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. (D,W)

1 Tersedia daftar formularium

obat puskesmas. (D)
3.10.1
2 Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat,
dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)

4 Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)

5 Dilakukan edukasi pada

setiap pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)

6 Obat emergensi tersedia

pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
7 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan
obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
Ada/Tidak
(✔) Informasi tambahan Regulasi

Regulasi tentang pelayanan UKP

di dalamnya termasuk
kebijakan, pedoman/panduan,
SOP tentang pendaftaran, dan
tentang penyampaian informasi
hak dan kewajiban pasien
Regulasi tentang pelayanan UKP
di dalamnya termasuk
kebijakan, pedoman/panduan,
SOP yang mengatur tentang
pembenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus

Regulasi tentang pelayanan

UKP, di dalamnya termasuk
yang mengatur tentang skrining
oleh tenaga yang kompeten
untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan, dan
penanganan nyeri.
Ketersediaan panduan praktik
klinis

Regulasi tentang pelayanan

UKP, didalamnya memuat
pengaturan tentang
pelimpahan wewenang
(Regulasi tentang pelayanan
UKP didalamnya memuat
pengaturan tentang triase)

(Regulasi tentang pelayanan

UKP, didalamnya memuat
pengaturan tentang rujukan ke
FKRTL)

(regulasi tentang pelayanan

UKP, didalamnya memuat
pengaturan tentang pelayanan
anestesi lokal)
(regulasi tentang pelayanan
UKP, didalamnya memuat
pengaturan tentang pelayanan
pasien rujuk balik)
(regulasi pelayanan UKP yang di
dalamnya memuat pengaturan
tentang penyelenggaraan
rekam medis)

Penetapan nilai normal, rentang

nilai rujukan pemeriksaan
laboratorium (dapat sebagai
ketetapan sendiri atau
dimasukkan dalam regulasi
pelayanan UKP)
(regulais pelayanan UKP,
didalamnya memuat tentang
pengelolaan sediaan farmasi
dan BMHP)
 Dokumen Bukti
Bukti pemberian informasi
tentang pelayanan: tarif,
jenis pelayanan, alur dan
proses pendaftaran,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur baik melalui
media cetak dan atau
media electornik maupun
secara on-line
Bukti pelaksanaan proses
pendaftaran sesuai dengan
regulasi yang ada, bukti
penyampaian hak dan
kewajiban pasien
Bukti dilakukan persetujuan
umum (general consent)
Bukti pelaksanaan
informed consent
Observasi Wawancara Simulasi
Petugas pendaftaran,
petugas customer
service (kalau ada), PJ
UKP tentang proses
pemberian informasi.
Surveior dapat juga
melakukan wawancara
pada pasien atau
keluarga pasien tentang
ketersediaan informasi
tentang pelayanan di
puskesmas
Proses pelaksanaan Petugas pendaftaran simulasi
pendaftaran, tentang proses proses
cocokkan dengan pendaftaran dan pendaftaran
regulasi yang ada. penyampaian hak dan
Proses penyampaian kewajiban pasien
hak dan kewajiban
pasien
Petugas pendaftaran:
proses meminta
persetujuan umum
Bukti pelaksanaan skrining. Proses pelaksanaan Petugas yang melakukan
Bukti petugas yang skrining skrining, PJ UKP: tentang
melakukan skrining bagaimana proses
mempunyai kompetensi pelaksanaan skrining
yang dipersyaratkan dalam
regulasi

Bukti pelaksanaan
pelimpahan wewenang
secara tertulis

Bukti pelaksanaan kajian Petugas pemberi asuhan

awal, bukti adanya rencana (PPA): tentang proses
asuhan (SOAP), bukti kajian awal, penyusunan
pelaksanaan monitoring rencana asuhan, kajian
dan perkembangan pasien, ulang, serta tindak
dan tindak lanjutnya baik lanjutnya
pasien rawat inap maupun
rawat jalan (CPPT)
Bukti pelaksanaan asuhan, PPA tentang proses
bukti pelaksanaan asuhan pemberian asuhan, dan
kolaboratif (jika upaya mencegah supaya
diperlukan), bukti tidak terjadi
pencatatan lengkap dalam pengulangan yang tidak
rekam medis untuk perlu
pemeriksaan penunjang,
tindakan, dan pengobatan,
agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu

Bukti pelaksanaan Proses pemberian

penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidik
kesehatan dan evaluasinya an kesehatan pada
yang dicatat dalam rekam pasien dan keluarga
medis

Bukti pelaksanaan triase Proses pelaksanaan Simulasi

pada pasien berdasar triase pasien gawat pelaksanaan
kegawatan darurat triase

Bukti dalam rekam media Proses rujukan

bahwa pasien yang akan pasien
dirujuk diperiksa, dilakukan
stabilisasi, dan ada
komunikasi dengan FKRTL
untuk memastikan pasien
diterima di fasyanken
rujukan

Bukti catatan laporan Proses pelaksanaan PPA yang melakukan

anestesi yang anestesi lokal anestesi tentagn proses
ditandatangani oleh pelaksanaan anestesi
petugas yang melakukan lokal
anestesi dalam rekam
medis
Bukti catatan laporan
anestesi yang
ditandatangani oleh
petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam
medis, yang memuat jenis,
dosis, tehnik anestesi, dan
pemantauan status fisiologi
pasien

Bukti kajian kebutuhan gizi

dan rencana asuhan gizi

Bukti Proses penyiapan Petugas gizi: proses

dokumentasi/pencatatan
bahan makanan yang
masuk, daftar menu, bukti
pengaturan suhu ruang dan
kelembaban di ruang
penyimpanan, atau lemari
pendingin
dan penyimpanan penyiapan dan
bahan makanan dan penyimpanan makanan
makanan jadi yang dan bahan makanan
akan didistribusikan untuk mencegah
kontaminasi dan
pembusukan

Bukti pelaksanaan distribusi Petugas gizi dan

makanan. Bukti perawat: proses
pelaksanaan pemberian distribusi dan pemberian
makanan. Bukti evaluasi makanan
ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan
pemesanan

Bukti edukasi pada pasien

dan atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
Bukti proses kolaboratof PPA: jika pasien
untuk merencanakan, membutuhkan terapi gizi
memberikan dan bagaimana pelaksanaan
memantau terapi gizi yang proses kolaboratif untuk
dicatat dalam rekam medis merencanakan,
memberikan, dan
memantau terapi gizi

Bukti pemantauan terapi

gizi yang dicatat dalam
rekam medis untuk
mengetahui respons pasien
terhadap terapi gizi yang
diberikan

Bukti pemulangan pasien

sesuai dengan kriteria
pemulangan, bukti rencana
pemulangan pasien. Bukti
pelaksanaan rujukan pasien

Bukti pemberian resume Proses pemulangan PPA: proses

medis baik kepada pasien dan rujukan pasien, pemulangan, dan proses
maupuan pihka yang dan proses pemberian resume
berkepentingan baik pada pembuatan dan medis pada waktu
waktu pemulangan pemberian resume pemulangan dan rujukan
maupun rujukan medis

Bukti pemberian informasi PPA: Proses pemberian

rujukan kepada pasien dan informasi rujukan dan
keluarga. Bukti persetujuan untuk
persetujuan untuk rujukan
dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan
untuk memastikan
kelangsungan layanan ke
fasyankes yang lain
Bukti dilakukan komunikasi PPA: proses rujukan,
dengan fasilitas kesehatan memastikan
yang menjadi tujuan kelangsungan layanan di
rujukan. Bukti stabilitasi fasyankes tujuan
pasien dalam rekam medis rujukan, komunikasi
dengan fasyankes tujuan
rujukan, proses
stabilitasi pasien

Bukti serah terima pasien Proses serah terima

dilengkapi dengan prose pasien rujukan
SBAR

Bukti pelaksanaan kejian Pelaksanaan

ulang untuk pasien PRB pelayanan pasien
rujuk balik

Bukti pelaksanaan rujuk Pelaksanaan PPA: proses tindak lanjut

balik sesuai rekomendasi pelayanan pasien pasien rujuk balik
umpan balik rujukan yang rujuk balik
dicatat dalam rekam medis

Bukti pencatatan tindak

lanjut rujuk balik dalam
form monitoring pada
rekam medis
Bukti penyelenggaraan Proses Petugas rekam medis
rekam medis sesuai dengan penyelenggaraan tentang proses
regulasi: egistrasi pasien, rekam medis penyelenggaraan rekam
pendistribusian rekam medis
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk
iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan Lakukan observasi PPA, petugas rekam

pengisian rekam medis kelengkapan isi medis tentang
rekam medis dengan kelengkapan isi rekam
telaah rekam medis medis, bagaimana upaya
tertutup maupun agar rekam medis diisi
terbuka lengkap, monitoing dan
evaluasi serta tindak
lanjut kelengkapan isi
rekam medis
Bukti pencatatan pelabelan dan Petugas laboratorium:
ketersediaan reagen penyimpnanan bagaimana memastikan
esensial dan bahan lain reagen ketersediaan reagensia
yang diperlukan untuk esensial dan bahan lain
pelayanan laboratorium. yang diperlukan,
Bukti pelaksanaan proses bagaimana proses
untuk menyatakan jika penyimpanan, dan
reagensia tidak tersedia bagaimana jika reagen
tidak tersedia

Bukti pelaksanaan Proses Petugas laboratorium:

penyelenggaraan penyelenggaran bagaimana prosees
pelayanan laboratorium pemeriksaan penyelenggaraan
laboratorium mulai pelayanan laboratorum
dari a sd i

Bukti pelaksanaan PMI dan Proses pelaksanaan Petugas laboratorium:

PME PMI bagaimanan proses
pelaksanaan PMI dan
PME serta tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan evaluasi Petugas laboratorium:

dan tidak lanjut terhadap tentagn evaluasi dan
waktu pelaporan hasil tindak lnjut terhadap
pemerikaan laboratorium waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
leboratorium

Formularium obat
Puskesmas

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP: mulai farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP
dari order, penerimaan,
penyimpanan, pelayanan
resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat,
dsb)
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi,
rekonsiliasi obat, yang rekonsilitasi obat perawat, dokter: proses
dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam
rekam medis

Bukti pelaksanaan kajian Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses

resep dan bukti kajian resep dan kajian resep dan kajian
pelaksanaan kajian proses pelaksanaan pemberian obat dengan
pemberian obat dengan kajian pemberian benar
benar obat dengan benar

Bukti edukasi tentagn Proses edukasi Petugas farmasi: proses

indikasi dan cara pasien tentang edukasi pasien tentang
penggunaan obat (dicatat indikasi dan cara indikasi dan cara
dalam rekam medis pasien penggunaan obat penggunaan obat
rawat inap, dicatat dalam
dokumentasi pemberian
edukasi juga pada pasien
rawat jalan)

Bukti monitoring dan Ketersediaan obat Petugas farmasi,

penggantian obat emergensi pada unit- perawat, dokter:
emergensi oleh petugas unit dimana ketersediaan obat
farmasi diperlukan, dengan emergensi, monitoring
segel khusus dan penggantiannya

Bukti evaluasi dan Petugas farmasi, dokter:

tindaklanjut terhadap tentang evaluasi dan
ketersediaan obat, tindak lanjut terhadap
kesesuaian peresepan ketersediaan obat dan
dengan formularium kesesuaian peresepan
dengan formularium
Nilai Capaian
0 0.00%

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian
1 Ditetapkannya indikator dan
target kinerja stunting disertai
analisis capaiannya (R,D,W)

4.1.1
2 Ditetapkan program pencegahan
dan penurunan stunting. (R)

3 Kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

4 Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).

5 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W)
 1 Ditetapkannya indikator dan
target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita
yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)

4.2.1
2 Ditetapkan program penurunan
AKI dan AKB. (R)

3 Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur. (R,D, O, W)

4 Dilakukan pelayanan kesehatan

pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
 5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)

6 Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
AKI dan AKN termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D, W)

7 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D. O, W)

1 Ditetapkannya indikator dan

target kinerja imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya.
(R,D)

4.3.1
2 Ditetapkan program Imunisasi.
(R)
3 Tersedia vaksin dan logistik
sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)

4 Dilakukan pengelolaan vaksin

untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R,D, O, W)
 5 Kegiatan Peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan.
(R,D, W)

6 Dilakukan pemantauan, dan

evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program imunisasi. (D,
W)

7 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.O, W)

1 Ditetapkannya indikator dan

target kinerja pengendalian
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D)

4.4.1
2 Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis. (R)

3 Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)

4 Logistik baik OAT maupun non

OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D, O,
W)
 5 Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur
yang telah ditetapkan. ( R,D, O,
W).
6 Program penanggulangan
tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor.
(D, W)

7 Dilakukan pemantauan, dan

evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis. (D,
W)

8 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W, O)

1 Ditetapkan indikator kinerja

Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D,W)

4.5.1
2 Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R)
3 Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

4 Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D, O,
W)

5 Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)

6 Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular. (D, W)

7 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W.O)
 Ada/Tidak
Fakta dan Analisis (✔) Informasi tambahan
 Regulasi Dokumen Bukti Observasi
Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
stunting (dapat disatukan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator
ynag harus diukur di Puskesmas)

Kerangka Acuan Program

Pencegahan dan penurunan
stunting
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan Proses pelaksanaan
sesuai dengan program yang baik UKP maupun
disusun. Bukti-bukti pelaksanaan UKM terkait dengan
koordinasi lintas program dan pencegahan dan
lintas sektor penurunan stunting:
baik pelaksanaan
intervensi gizi
spesifik maupun
intervensi gizi
sensitif

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pencegahan dan penurunan pelaporan sesuai
stunting dengan form-form
yang ditentukan
Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
balita (dapat disatukan dengan SK
Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator
ynag harus diukur di Puskesmas)
Regulasi tentang : Standar alat,
obat, bahan habis pakai,
prasarana pendukung termasuk
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
Regulasi tentang pelayanan KIA
yang memuat: pelayanan
kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED
Kerangka Acuan program
penurunan AKI dan AKB
Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan alat,
pemakaian alat, obat, bahan habis obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pakai dan prasarana
pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung
baru lahir pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
Dokumentasi pelaksanaan
pelayanan kesehatan masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED (dilihat
dari rekam medis, dan buku-buku
register yang ada)
 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor: bukti-
bukti pertemuan tata muka,
koordinasi melalui surat, maupun
media elektronik

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan AKI dan AKN

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pencegahan dan penurunan AkI pelaporan sesuai
dan AKN dengan form-form
yang ditentukan

Regulasi tentang penetapan

indikator dan target kinerja
pelayanan imunisasi (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Kerangka Acuan program Imunisasi

Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan,

pemakaian vaksin dan logistik penyimpanan vaksin
untuk imunisasi dan logistik

SOP rantai dingin Dokumentasi pengambilan vaksin, Pelaksanaan proses

penerimaan vaksin, penyimpanan pengelolaan vaksin
vaksin, pemantauan suhu lemari
pendingin, penyiapan vaksin untuk
pelayanan
Regulasi tentang pelayanan
imunisasi
Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)
SK tim TB DOTS
Standar kebutuhan logistik baik
OAT maupun non OAT
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kerangaka acuan program
yang disusun, bukti koordinasi
lintas program, bukti koordinasi
lintas sektor (baik melalui tatap
muka, surat menyurat, media
elektronik)
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
program imunisasi
Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
imunisasi pelaporan sesuai
dengan form-form
yang ditentukan
Kerangka acuan program
penanggulangan tuberkulosis
Bukti pencatatan penerimaan dan Penyimpanan
pemakaian obat dan logistik untuk logistik dan obat
pelayanan TB untuk pelayanan TB
Regulasi tentang tata laksana Bukti pelaksanaan tata laksana pelaksanaan
kasus TB (kebijakan, pedoman, kasus TB sesuai dengan form-form pelayanan pasien TB
panduan, prosedur) yang harus digunakan

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas

program dan lintas sektor: bukti-
bukti pertemuan tata muka,
koordinasi melalui surat, maupun
media elektronik

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program penanggulangan TB

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
penanggulangan TB menggunakan pelaporan sesuai
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form
yang ditentukan

Regulasi tentang penetapan

indikator dan target kinerja
pengendalian PTM (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Kerangka acuan program

pengendalian PTM
 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Proses pelaksanaan
program dan lintas sektor: bukti- kegiatan
bukti pertemuan tata muka, pengendalian PTM
koordinasi melalui surat, maupun (surveior dapat
media elektronik melihat proses
pelayanan baik
untuk kegiatan UKP
maupun UKM,
terkait dengan
pengendalian PTM)

SOP pelaksanaan kegiatan PTM di Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di Pelaksanaan

posbindu Posbindu termasuk kegiatan PTM di
pemeriksaan/skrining posbindu

Panduan Praktik Klinis, algoritme Bukti pelaksanaan tata laksana Proses pelayanan
untuk tata laksana PTM kasus PTM dalam rekam medis UKP untuk pasien
PTM (mulai dari
skrining, kajian awal,
rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan,
pemantauan,
evaluasi dan tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan pemantauan,

evaluasi dan tindak lanjut program
pengendalain PTM

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pengendalian PTM menggunakan pelaporan sesuai
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form
yang ditentukan
 Wawancara Simulasi Nilai Capaian
0 0.00%

PJ UKM, PJ UKP, lintas 0

program, lintas sektor:
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan
stunting

PJ UKM, PJ UKP, lintas 0

program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan
stunting

Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
penanganan stunting:
proses pencatatan dan
pelaporan
 0

PJ UKM dan 0
koordinator KIA:
bagaimana memastikan
ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir

PJ UKM, PJ UKP, 0
koordinasi KIA,
pelaksana pelayanan
KIA: pelaksanaan
kegiatan pelayananan
kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan,
masa sesudah
melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan
partograph pada saat
pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi
pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk
pelayanan pada
Puskesmas mampu
PONED
PJ UKM, PJ UKP, 0
koordinasi KIA,
pelaksana pelayanan
KIA: koordinasi
kegiatan penurunan Aki
dan AKN

PJ UKM, PJ UKP, lintas 0

program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan AKI dan
AKN

Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
penanganan AKI dan
AKN: proses pencatatan
dan pelaporan

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
ketersediaan vaksin
dan logistik imunisasi

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
pengelolaan rantai
dingin
Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
pelaksanaan kegiatan
program imunisasi,
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

PJ UKM, PJ UKP, lintas 0

program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan program
imunisasi

Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
pelayanan imunisasi:
proses pencatatan dan
pelaporan

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator tim
TB DOTS: memastikan
ketersediaan obat dan
logistik untuk
pelayanan TB, dan
pemakaiannya
Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, dokter, perawat,
farmasi, koordinator
tim TB DOTS: tata
laksana kasus dan
pemberian obat

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator tim
TB DOTS: proses
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor untuk pelayanan
TB

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator tim
TB DOTS, lintas
program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan program
penanggulangan TB

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP,
koordinator tim TB
DOTS: proses
pencatatan dan
pelaporan

0
Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP tentang
proses dan pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP tentang
proses dan pelaksanaan
kegiatan PTM di
posbindu

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKP, dokter, perawat,
PPA yang lain tentang
proses dan pelaksanaan
tata laksana kasus PTM

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP tentang
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
program pengendalian
PTM

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP tentang
pencatatan dan
pelaporan program
pengendalian PTM
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian
1 Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)

5.1.1
2 Tim Mutu menyusun dan
memperbaharui program peningkatan
mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi
dan melakukan upaya perbaikan mutu.
(D, W)

3 Program peningkatan mutu

dikomunikasikan kepada lintas program
dan lintas sektor. (D, W)
 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)

1 Terdapat kebijakan tentangindikator

mutu Puskesmas yang dilengkapi
5.1.2 dengan kamus indikator (R)
2 Dilakukan pengumpulan dan analisis
capaian Indikator Mutu. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan periode analisis yang
terdapat di dalam kamus indikator.
(D,W)
 4 Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perncanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)

1 Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)

5.1.3
2 Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)
3 Terdapat analisis data yang dilakukan
melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)

4 Dilakukan penyampaian informasi

tentang kinerja mutu kepada
masyarakat. (D, W)
 1 Terdapat bukti Puskesmas telah
membuat rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan telah diuji
cobakan berdasarkan hasil capaian
indikator mutu. (D,W)

5.1.4
2 Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)

3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan
serta disosialisasikan dan dijadikan
laporan PMP. (D,W)

4 Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali. (D, W)

1 Dilakukan identifikasi, analisis dan

upaya untuk meminimalkan dan atau
memitigasi risiko yang dapat terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP. (D,W)

5.2.1
 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya
untuk meminimalkan dan atau
memitigasi risiko yang dapat terjadi
didokumentasikan dalam register risiko.
(D)
1 Program manajemen risiko disusun
berdasarkan identifikasi dan analisis
risiko baik yang sudah berakibat
terjadinya kejadian/ insiden maupun
yang berpotensi menyebabkan
terjadinya kejadian/ insiden dan
menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W)
5.2.2
2 Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana,
dan infeksi (D,W)

3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala

Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota serta
dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi.(D,
W)
 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan
dan menindak lanjuti failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)

1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum

dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)

5.3.1
2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi
pada kondisi khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

1 Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)

5.3.2
 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
3 Proses komunikasi serah terima pasien
yang memuat hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur, metoda, dan menggunakan
form yang dibakukan (D,O,W,S)

1 Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)

5.3.3
2 Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, O, W)

1 Dilakukan penandaan sisi operasi/

tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan
5.3.4 dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2 Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W)
 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/
tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D, W)
1 Dilakukan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)

5.3.5
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).

1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden

sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan
pasien yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)

5.4.1
2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan.
(D)
 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)

5.4.2
2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan.
(D,W)

1 Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

5.5.1
2 Dilakukan pemantauan, evaluasi ,
tindak lanjut dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (D, O, W)

5.5.2
2 Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)

1 Terdapat bukti penerapan dan

pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang ditetapkan .
(D,O,W)

5.5.3
2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran
huruf f sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan
pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien. (D,W)

5.5.4
2 Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan. (D, W)

1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi

yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang
dilayani di Puskesmas serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D,O,W)

5.5.5
 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D.O.W)

1 Dilakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi baik yang
terjadi di Puskesmas atau di wilayah
kerja Puskesmas. (D,W)

5.5.6
2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan
kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
 Ada/Tidak
Fakta dan Analisis (✔) Informasi tambahan Regulasi
Kerangka Acuan Progam Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen
Risiko, dan PPI, SK pembentukan
Tim Mutu lengkap dengan uraian
tugas dan persyaratan kompetensi
SK tentang indikatr mutu
puskesmas lengkap dengan kamus
indikator
RUK dan RPK memuat program
manajemen risiko. Program
manajemen risiko disusun
berdasarkan analisis pada waktu
penyusunan register risiko (lihat
1.1.1 EP 3, 4, 5)
Kerangka Acuan Program PPI
 Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
Pemenuhan persyaratan Ketua tim mutu, 0
kompetensi dari tim yang para koordinator:
ada proses
penyusunan
program,
penjelasan
tentang program
yang disusun

Bukti penyusunan dan Ketua tim mutu, 0

perbaharuan program, bukti para koordinator
pertemuan penyusunan penanggung
program atau pembahauan jawab, dan
program, bukti pelaksana: proses
implementasi, bukti penyusunan dan
evaluasi, dan bukti pembaharuan
pelaksanaan upaya program, proses
perbaikan mutu pelaksanaan
kegiatan,
monitoring dan
evaluasinya

Bukti penyampaian Kepala 0

program mutu kepada lintas Puskesmas, tim
program dan lintas sektor, mutu: proses
dapat melalui pertemuan penyampaian
on site maupun on line, program mutu
atau melalui media sosial kepada lintas
program dan
lintas sektor
Bukti pelaksanaan Kegiatan Ketua tim mutu, 0
pengawasan, pengendalian, pengawasan, para koordinator:
penilaian, tindak lanjut pengendalian, cara dan proses
pelaksanaan program penilaian mutu, monitoring,
peningkatan mutu, keselamatan pengendalaian,
keselamatan pasien, pasien, penilaian, dan
manajemen risiko, dan PPI manajemen tindak lanjut
risiko, dan PPI terhadap
yang dilakukan, pelaksanaan
hasil-hasil program
perbaikan yang peningkatan
dapat diamati mutu,
oleh surveior keselamatan
untuk pasien,
memperkuat manajemen risiko
bukti dan PPI
pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, dan
tindak lanjut

Bukti pengumpulan data Ka Puskesmas, PJ 0

dan analisis capaian Mutu, Koodinator
indikator mutu Keselamatan
Pasien tentang
pengumpulan
data dan analisis
data capaian
indikator mutu

Bukti evaluasi efektivitas Ka Puskesmas, PJ 0

upaya peningkatan mutu Mutu, tentang
berupa terjadinya bagaimana
perbaikan capaian indikator menilai efektivitas
mutu Bukti analisis capaian perbaikan mutu
indikator mutu puskesmas, yang dilakukan.
sesuai periode analisisnya
Bukti rencana diklat mutu Ka Puskesmas, PJ 0
untuk Tim Mutu dan Mutu, tentang
pegawai Puskesmas upaya-upaya
diklat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan
dalam pebaikan
mutu

Bukti pengumpulan data Ka Puskesmas, PJ 0

indikator mutu Bukti Mutu, tentang
analisis dengan metoda analisis
menggunakan metoda dan dan tehnik
tehnik statistik yang statistik yang
dibutuhkan. Paparan Kepala digunakan.
Puskesmas atau PJ Mutu
tentang capaian dan analisis
indikator mutu pada saat
survei akreditasi

Bukti pelaksanaan validasi Publikasi Ka Puskesmas, PJ 0

data indikator mutu indikator mutu, Mutu, tentang
laporan INM validasi data
melalui aplikasi indikator mutu.

Bukti kajibanding dengan Ka Puskesmas, PJ 0

puskesmas lain. Bukti Mutu, tentang
analisis data capaian kajibanding data
indikator dibandingkan indikator mutu
dengan puskesmas lain. dan analisisnya.
Paparan Kepala Pukesmas
atau PJ Mutu terkait
capaian indikator, analisis,
dan kajibanding

Bukti penyampaian capaian Ka Puskesmas, PJ 0

indikator mutu ke Mutu, tentang
masyarakat melalui papan penyampaian
pengumuman, web, dan kepada
aplikasi INM masyarakat
tentang capaian
indikator mutu
Bukti pelaksanaan PDSA dan Ka Puskesmas, PJ 0
PDSA terhadap capaian Mutu, tentang
indikator mutu dan SKP pelaksanaan
yang tidak tercapai upaya perbaikan
berdasarkan prioritas dan mutu
ketersediaan sumber daya berkesinambunga
n terhadap
capaian indikator
mutu dan SKP

Bukti evaluasi hasil ujicoba Ka Puskesmas, PJ 0

melalui siklus PDSA dan Mutu, tentang
bukti tindak lanjutnya pelaksanaan
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap ujicoba
perbaikan yang
dilakukan

Bukti dokumentasi Ka Puskesmas, PJ 0

pelaksanaan kegiatan Mutu, tentang
perbaikan. Bukti sosialisasi pelaksanaan
dan komunikasi hasil sosialisasi dan
perbaikan. Laporan komunikasi
Peningkatan Mutu terhadap hasil-
Puskesmas hasil perbaikan
yang dilakukan

Laporan PMP ke Dinas Ka Puskesmas, PJ 0

Kesehatan Kabupaten/Kota Mutu, tentang
pelaksanaan
pelaporan PMP ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

Bukti identifikasi dan Kepala 0

analisis risiko yang terkait Puskesmas, para
dengan KMP, UKM, dan PJ tentang proses
UKPP, berupa pertemuan- identifikasi risiko
pertemuan untuk yang terkait
melakukan identifikasi dan dengan KMP,
analisis risiko yang mungkin UKM, dan UKPP
terjadi dan pernah terjadi dan bagaimana
analisisnya
Register Risiko KMP, UKM, 0
dan UKPP

Bukti pertemuan Kepala 0

penyusunan perencanaan Puskesmas, PJ
puskesmas membahas Mutu, dan para PJ
tentang manajemen risiko tentang proses
penyusunan
program
manajemen risiko

Bukti tindak lanjut dan tata Kepala 0

laksana untuk reduksi dan Puskesmas, PJ
mitigasi risiko terkait Mutu, dan para PJ
dengan Keselamatan tentang upaya
pasien, K3, MFK, dan PPI. tindak lanjut dan
Bukti pemantauan tata laksana
pelaksanaan tata laksana reduksi dan
risiko mitigasi risiko

Laporan pelaksanaan Kepala 0

program manajemen risiko, Puskesmas, PJ
hasil-hasil dan tindak Mutu,
lanjutnya koordinator
manajemen risiko
tentang pelaporan
pelaksanaan
program
manajemen risiko
Bukti pelaksanaan FMEA Kepala 0
untuk satu proses prioritas Puskesmas, PJ
yang berisiko tinggi: bukti Mutu,
pemilihan proses prioritas koordinator
yang akan dianalisis untuk manajemen risiko
didisain ulang, bukti tentang cara
pertemuan-pertemuan pemilihan proses
yang dilakukan, bukti disain prioritas yang
ulang proses prioritas, akan dianalisis
evaluasi dan tindak dengan FMEA,
lanjutnya. Paparan Kepala proses pelaksanan
Puskesmas atau PJ Mutu FMEA, evaluasi
tentang pelaksanaan FMEA dan tindak
pada saat survei akreditasi lanjutnya

Bukti pelaksanaan Proses PPA: proses 0

identifikasi pasien sebelum identifikasi identifikasi pasien
dilakukan prosedur pasien sebelum
diagnostik, tindakan, dilakukan
pemberian obat, pemberian prosedur
imunisasi, dan pemberian diagnostik,
diit,. tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi, dan
pemberian diit

Bukti pelaksanaan Proses PPA: proses 0

identifikasi pasien pada identifikasi identifikasi pasien
kondisi khusus. pasien pada pada kondisi
kondisi khusus khusus

Bukti pelaksanaan PPA: proses 0

pemberian perintah secara pelaksanaan
verbal (SBAR-TBK) pemberian
perintah secara
verbal (SBAR-TBK)
Bukti pelaporan nilai kritis Proses Petugas Simulasi 0
hasil pemeriksaan penyampaian laboratorium, proses
laboratorium dengan TBK hasil lab kritis PPA: proses penyampaia
pelaporan nilai n nilai kritis
kritis hasil hasil
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium

Bukti serah terima pasien Proses serah Dokter, perawat, Simulasi 0

sesuai dengan form yang terima pasien bidan proses proses serah
dibakukan serah terima terima
pasien pasien

Daftar obat yang perlu Penyimpanan PJ UKP, petugas 0

diwaspadai dan pelabelan farmasi: daftar
obat yang perlu obat yang perlu
diwaspadai diwaspadai,
penyimpanan dan
pelabelan obat
yang perlu
diwaspadai

Bukti pengawasan dan Penyimpanan PJ UKP, petugas 0

pengendalian obat yang aman untuk farmasi:
psikotropika/narkotika dan obat pengawasan dan
obat yang perlu diwaspadai. psikotropika/nark pengendalian
Kartu stok, pencatatan otika, dan obat
distribusi dan pemkaisn penyimpanan psikotropika/nark
obat yang perlu otika dan obat
diwaspadai dan yang perlu
pelabelannya diwaspadai

Proses Dokter, perawat, 0

penandaan sisi bidan: proses
operasi penandaan sisi
operasi

Bukti dokumentasi verifikasi Proses verifikasi Dokter, perawat, 0

sebelum tindakan operasi sebelum tindakan bidan: proses
atau tindakan medis operasi atau verifikasi sebelum
tindakan medis tindakan operasi
atau tindakan
medis
Bukti dokumentasi Dokter, perawat, 0
pelaksanaan time-out bidan: proses
time-out

Pelaksanaan Dokter, perawat, Pelaksanaan 0

skrining risiko bidan, pegawai skrning risiko
jatuh Puskesmas cara jatuh dan
skrining risiko upaya untuk
jatuh dan upaya mengurangi
untuk mengurangi risiko jatuh
risiko jatuh

Bukti evaluasi terhadap Proses skrining, Dokter, perawat, 0

upaya untuk mengurangi upaya bidan, pegawai
risiko jatuh dan bukti tindak mengurangi Puskesmas cara
lanjutnya. Dokumentasi risiko jatuh, dan skrining risiko
dalam rekam medis terhaap pemantauan jatuh dan upaya
pasien dengan risiko jatuh, serta evaluasinya untuk mengurangi
upaya untuk mengurani risiko jatuh,
risiko, pemantauan, pemantauan dan
evaluasi dan tindak evaluasinya
lanjutnya

Bukti pelaporan IKP, bukti Kepala 0

investigasi sederhan, bukti Puskesmas, PJ
RCA dan bukti pelaksanaan Mutu,
tindak lanjut koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
proses pelaporan
dan tindak lanjut
jika terjadi IKP

Bukti pelaporan IKP ke 0

KNKP
Bukti identifikasi perilaku- Observasi Kepala 0
perilaku yang tidak terhadap perilaku Puskesmas, PJ
mendukung budaya pegawai terkait Mutu,
keselamatan pasien yng dengan budaya Koordinator
tidak boleh dilakukan. keselamatan Keselamatan
Standar perilaku yang pasien Pasien tentang
sesuai dengan budaya pelaporan
keselamatan pasen.Bukti perilaku yang
pelaporan perilaku yang tidak mendukung
tidak mendukung budaya budaya
keselamatan pasien keseamatan
pasien dan tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan diklat Kepala 0

mutu dan keselamatan Puskesmas, PJ
pasien bagi PPA Mutu,
Koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
pelaksanaan
diklat
keselamatan
pasien

Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan PPI 0

kegiatan-kegiatan sesuai di Puskesmas
dengan yang direncanakan baik untuk
dalam Kerangka Acuan kegiatan dalam
Program PPI gedung maupun
kegiatan di
lapangan

Bukti pengumpulan data Kepala 0

indikator PPI, bukti Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan Koordinator
program PPI. Bukti program PPI
pemantuan pelaksanaan tentang
program PPI, Bukti Evaluasi pemantuan,
Program PPI, Bukti tindak evaluasi dan
lanjut pelaksanaan program tindak lanjut
PPI pelaksanaan
program PPI dan
indikator PPI
ICRA program PPI risiko-risiko Kepala 0
infeksi terkait Puskesmas,
dengan sarana, Koordinator
prasarana, program PPI
peralatan, tentang ICRA
pembuangan program PPI
limbah, tata
laksana linen, dan
proses pelayanan

Bukti-bukti pelaksanaan Kepala 0

strategi dan upaya untuk Puskesmas,
meminimalkan risiko sesuai Koordinator
dengan ICRA yang disusun program PPI
tentang tindak
lanjut terhadap
ICRA program PPI

Bukti dokumentasi Pelaksanaan Kepala 0

pelaksanaan kewaspadaan kewaspadaan Puskesmas,
standar standar di Koordinator
Puskesmas program PPI
tentang
bagaimana
mengupayakan
penerapan secara
konsisten dan
pemantauan
pelaksanaan
kewaspadaan
standar

PKS dengan pihak ketiga. Kepala 0

Bukti pemantauan standar Puskesmas,
mutu (huruf f sampai Koordinator
dengan huruf h) dan program PPI
pelaksanan PPI oleh pihak tentang
ketiga bagaimana
memantau dan
memastikan
penerapan
standar mutu oleh
pihak ketiga
Bukti pelaksanaan edukasi Kepala 0
kebersihan tangan pada Puskesmas,
tenaa medis, pegawai Koordinator
puskesmas, pasien dan program PPI
keluarga tentang
pelaksanaan
edukasi
kebersihan tangan
pada tenaa medis,
pegawai
puskesmas,
pasien dan
keluarga

Daftar perlegkapan dan ketersediaan 0

peralatan untuk kebersihan perlengkapan
tangan dan peralatan
untuk kebersihan
tangan

Bukti monitoring, evaluasi, Kepala 0

dan tindak lanjut Puskesmas,
pelaksanaan kebersihan Koordinator
tangan. Check list program PPI
kebersihan tangan. Capaian tentang
indikator kebersihan tangan pelaksanaan
monitoring,
evaluasi dan
tindak lanjut
kebersihan tangan

Bukti identifikasi penyakit Pelaksanaan Kepala 0

infeksi yang ditularkan kewaspadaan Puskesmas,
melalui transmisi airborne berdasar Koordinator
transmisi program PPI
airborne tentang upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
Bukti pemantauan, evaluasi Tindak lanjut Kepala 0
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas,
pelaksanaan kewaspadaan pemantaun Koordinator
berdasar transmisi airborne. pelaksanaan program PPI
Daftar tilik untuk kewaspadaan tentang
pemantauan, pertemuan berdasar pemantauan,
evaluasi transmisi evaluasi dan
airborne tindak lanjut
terhadap upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne

Bukti dilakukan identifkasi Kepala 0

kemungkinan outbreak Puskesmas, PJ
infeksi di wilayah kerja, Mutu,
bukti pelaksanaan koordinator PPI
pertemuan untuk tentang
mengidentifikasi, bukti identifikasi
identiikasi dan rencana kemungkinan
penanggulangan jika terjadi outbreak infeksi
outbreak di wilayah kerja
puskesmas

Bukti pelaksanaan Kepala 0

penanggulangan outbreak Puskesmas, PJ
jika terjadi, sesuai dengan Mutu,
rencan penanggulangan koordinator PPI
yang disusun, sesuai dengan tentang
peraturan perundangan, penanggulangan
dan protokol-protokol yang outbreak yang
ada pernah terjadi
atau yang
mungkin terjadi
Capaian
0.00%