Nomor : 440/C/VII/SOP/7/2016/00...

DAFTAR Terbit ke : 01
TILIK No.Revisi : 00
Tgl.Terbit : 1 Juli 2016
Dinkes Kab. Halaman : 1 dari 1
Pekalongan Puskesmas Tirto 1

Ditetapkan Kepala dr. Endah Winarti, M.Kes

Puskesmas Tirto 1 NIP.19670201 200212 2 002

Unit : …………………………………………………………………..
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………

Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut di rekam
medis?
2. Apakah petugas anamnesa pasien?
3. Apakah petugas mencuci tangan?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien?
5. Apakah petugas menggunakan sarung tangan?
6. Apakah petugas mempersilahkan pasien tidur di bed periksa?
7. Apakah petugas mempersilahkan pasien membuka pakaian yang
menutupi bagian payudara dengan tetap menjaga privasi pasien?
8. Apakah petugas mempersilahkan pasien mengangkat kedua tangan
ke atas kepala kemudian menekan kedua tangan di pinggang untuk
mengencangkan otot dadanya sehingga dapat dilihat ada kelainan
atau tidak?
9. Apakah petugas melakukan palpasi pada payudara kanan dan kiri
pasien serta memeriksa apakah ada benjolan patologis?
10. Apakah petugas menginformasikan hasil pemeriksaan kepada
pasien?
11. Apakah petugas mempersilahkan pasien merapikan bajunya?
12. Apakah petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan?
13. Apakah petugas melakukan dokumentasi?
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)