KALA IV PERSALINAN

Nomor : 440/C/VII/SOP/7/2016/00...
DAFTAR Terbit ke : 01
TILIK No.Revisi : 00
Tgl.Terbit : 1 Juli 2016
Dinkes Kab. Halaman : 1 dari 1
Pekalongan Puskesmas Tirto 1

Ditetapkan Kepala dr. Endah Winarti, M.Kes

Puskesmas Tirto 1 NIP.19670201 200212 2 002

Unit :…………………………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………

Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menanyakan keluhan / masalah ibu dan bayi?
2. Apakah petugas mencuci tangan?
3. Apakah petugas pakai sarung tangan DTT?
4. Apakah petugas memeriksa tanda-tanda vital ibu dan amati
payudara ibu serta periksa lokhia yang keluar?
5. Apakah petugas memberikan obat ?
6. Apakah petugas memberikan penyuluhan tentang pentingnya
menjaga kebersihan diri, memakai pembalut bersih, makanan
bergizi, istirahat cukup, cara merawat bayi,pemberian ASI
eksklusif, perawatan payudara, cara menyusui yang benar dan
motivasi penggunaan alat kontrasepsi?
7. Apakah petugas melakukan rujukan internal dokter bila ada
indikasi?
8. Apakah petugas mencatat ke dalam catatan medis?
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)