KIPI

No.Dokumen: /SOP.III.7/AKRED.SKM/I/2016
SOP
No. Revisi : 00

TanggalTerbit: 2 Januari 2016

Hal : 1/2
PUSKESMAS SYAFRIANTO
SUKAMENANTI NIP. 198104092010011002

1. Pengertian Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ( KIPI ) merupakan kejadian medic yang
berhubungan dengan imunisasi, baik berupa efek vaksin maupun efek simpang,
toksitas, efek farmakologis maupun kesalahan program, koinsiden, reaksi suntikan,
atau hubungan kausal yang tidak dapat ditentukan .
2. Tujuan Setiap kejadian KIPI dapat dilaporkan..
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /SK.III.9/AKRED-SKM/I/2016 tentang Semua Pihak
Yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu Layanan Klinis Dan Keselamatan
Pasien
4. Referensi Modul Pelatihan Imunisasi Bagi Petugas Puskesmas, Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Kemenkes RI, Tahun 2013.
5. Prosedur Alat dan Bahan:
Laporan imunisasi
6. Langkah- Laporan KIPI berisi :
langkah 1. Identitas nama, tanggal dan tahun lahir / umur, jenis kelamin dan alamat.
2. Waktu dan tempat pemberian imunisasi , petugas yang memberikan, dan lokasi
suntikan.
3. Saat timbulnya gejala KIPI sehingga diketahui berapa lama interval waktu antara
pemberian imunisasi dengan terjadinya KIPI.
4. Gejala KIPI pada imunisasi terdahulu.
5. Bila gejala klinis atau diagnosis yang terdeteksi tidak terdapat dalam kolom isian,
dibuat dalam laporan tertulis.
6. Pengobatan yang diberikan dan perjalanan penyakit (sembuh, dirawat, atau
meninggal)
7. Sertakan hasil laboratorium yang pernah dilakukan
8. Sertakan keadaan saat ini gejala sisa / sembuh
9. Penyakit penyerta
10. Penyelesaian masalah KIPI ( kronologis )
11. Ada tuntutan dari keluarga / tidak
12. Nama dokter yang bertanggung jawab
13. Nama pelapor kasus KIPI
7. Hal-hal yang  Waktu dan tempat pemberian imunisasi , petugas yang memberikan, dan lokasi
 perlu suntikan.
diperhatikan  hasil laboratorium yang pernah dilakukan
 Penyakit penyerta
8. Unit Terkait 1. Polindes
2. RSUD
3. Dinas Kesehatan

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

2/2
 KIPI

No.Dokumen: /DT.III.7/AKRED.SKM/I/2016
No. Revisi : 00
TanggalTerbit: 2 Januari 2016
DT
Hal : 1/1
PUSKESMAS SYAFRIANTO
SUKAMENANTI NIP. 19810409 2010011002

Unit :…………………………………………………………………………
NamaPetugas :…………………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan:…………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah terdapat identitas nama, tanggal dan tahun lahir / umur, jenis
kelamin dan alamat.
2 Apakah terdapat Waktu dan tempat pemberian imunisasi , petugas
yang memberikan, dan lokasi suntikan.
3 Apakah saat timbulnya gejala KIPI sehingga diketahui berapa lama
interval waktu antara pemberian imunisasi dengan terjadinya KIPI.
4 Apakah terdapat Gejala KIPI pada imunisasi terdahulu.
5 Apakah ada gejala klinis atau diagnosis yang terdeteksi tidak terdapat
dalam kolom isian, dibuat dalam laporan tertulis.
6 Apakah terdapat Pengobatan yang diberikan dan perjalanan penyakit
(sembuh, dirawat, atau meninggal)
7 Apakah terdapat hasil laboratorium yang pernah dilakukan
8 Apakah keadaan saat ini gejala sisa / sembuh
9 Apakah ada penyakit penyerta
10 Apakah ada Penyelesaian masalah KIPI ( kronologis )
11 Apakah ada tuntutan dari keluarga / tidak
12 Apakah ada nama dokter yang bertanggung jawab
13 Apakah ada nama pelapor kasus KIPI
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………….%
………………………………..,
Pelaksana / Auditor

…………………………….
NIP: …………………..