PENGKAJIAN AWAL

No. Dokumen :
Logo kab/ kota
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Nama
PUSKESMAS
NIP
SUKASUKA

1. Pengertian Pengkajian awal adalah tahap awal dari suatu rangkaian

pemeriksaan terhadap pasien baik berupa wawancara dan
pemeriksaan fisik pada pasien yang bersangkutan atau keluarga
maupun relasi terdekat.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas untuk

melakukan pengkajian awal.
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.

Langkah- 2. Petugas memberikan salam dan mempersilahkan duduk.
kangkah 3. Petugas memperkenalkan diri.
4. Petugas menerangkan maksud dan tujuan wawancara yang
akan dilakukan.
5. Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap dan
mencatanya dalam catatan medik.
6. Petugas bersikap perhatian kepada pasien, dan bersikap
empati agar pasien terbuka bercerita dengan kata-katanya
sendiri.
7. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang (RPS), yang
didahului keluhan utama pasien dan mencatanya dalam rekam
medis.
8. Petugas menuliskan diskripsi atau analisis terhadap keluhan
utama atau keluhan penting lainnya dalam rekam medis.
Seperti : lamanya, awal timbulnya mendadak/berangsur, apa
yang kemudian terjadi, menetap atau tidak, frekuensi,
kronologi/urutan waktu bertambah buruk atau baik, faktor
pencetus , gejala yang menyertai.
9. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), penyakit
yang pernah diderita(waktunya), alergi, kecelakaan/operasi,
apakah ada gejala sisa dan mencatatnya dalam rekam medis.
10. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga (RPK),
menanyakan keadaan keluarga tentang umur dan keadaan
masing-masing anggota keluarga bila masih hidup atau atau
umur waktu meninggal dan sebabnya, peran hereditas dan
mencatanya dalam rekam medis.
11. Petugas menanyakan riwayat pribadi, sosial ekonomi dan
budaya pasien (seperti tempat dan cara partus (bila diketahui),
1/2
 peristiwa penting semasa kanak kanak dan sikap pasien
terhadap keluarga dekat . Riwayat sosial : pendidikan,
pekerjaan, jam kerja, pengaruh lingkungan kerja dan mencatat
di dalam rekam medis.
12. Petugas menyakan pertanyaan penutup kepada pasien, apakah
ada hal-hal yang belum jelas maupun yang merisaukan pasien
dan memberikan kesempatan apabila ada pertanyaan yang
akan disampaikan.
13. Petugas melakukan pemeriksaan sesuatu dengan
konSUKASUKA pasien
14. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik ke
dalam RM.
6. Bagan Alir

7. hal-hal yang
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Pendaftaran

2. Pelayanan Umum
3. Pelayanan Gigi
4. Pelayanan UGD
5. Pelayanan KIA/KB
9. Dokumen
terkait

10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
perubahan diberlakukan

2/2
 KAJIAN AWAL YANG MEMUAT
INFOMASI YANG HARUS
DIPEROLEH SELAMA PROSES
LOGO PENGKAJIAN
KOTA/KAB Nomor Dokumen :
DAFTAR
TILIK Nomor Revisi : 00
Tanggal Terbit : 15/03/2018
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
SUKASUKA

UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Petugas menerima Rekam Medik

pasien ?
2. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
urutan/ nomer antrian ?
3. Apakah Perawat mencocokkan identitas
pasien ?

4. Apakah Paramedis melakukan pengukuran

tekanan darah, bila diperlukan BB, TB ?

Apakah
5. Petugas melakukan anamnesa ?

Petugas
6. melakukan pemeriksaan fisik?

7. Petugas menulis hasil pemeriksaan di rekam

medis pasien?
8. Apakah Petugas merujuk untuk apakah
pemeriksaan penunjang jika diperlukan?
Apakah
9. Petugas menegakkan diagnose?

10. Apakah Petugas menuliskan terapi sesuai

diagnose?
11. Apakah Petugas memberikan rujukan internal
jika diperlukan?
12. Apakah Petugas membuat rujukan jika pasien
memerlukan rujukan rumah sakit?

1/1
 13. Apakah Membuat surat sakit jika pasien
memerlukan?
14. Apakah etugas memberikan rekam medis ke
petugas entry data pasien dan
mempersilahkan pasien menunggu di apotik
atau pasien bisa pulang?

Compliance rate (CR) : ………………. % ……………, ………………

Observer Tindakan

…………………………………
NIP ……………………………

2/2