PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 800/ /SOP/2020

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD ttd
Puskesmas dr. Herlina Sonera Batubara
Rawat Inap NIP. 197005172003122002
Gunungtua

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien/keluarga untuk mengumpulkan data penyakit yang lengkap
2. Tujuan Merupakan acuan penerapan langkah-langkah untuk pengkajian awal
klinis.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Gunungtua
No.800/ /SK/2020 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Permenkes RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
2. Panduan Praktik klinis dokter di Fasyankes Primer Tahun 2014
5. Prosedur/ 1. Pasien masuk ruangan sesuai antrian online
Langkah- 2. Petugas medis/ paramedis menyapa pasien dengan ramah sopan
langkah menjalin komunikasi yang baik dengan pasien
3. Petugas melakukan mengecek identitas pasien apakah sudah sesuai
dengan rekam medis dengan menanyakan nama, alamat, dan tanggal
lahir (minimal 2 identitas)
4. Petugas medis/paramedis yang diberi wewenang delegasi
melakukan anamnesa kepada pasien atau lewat pendamping/
keluarga pasien (alloanamnesa) yang meliputi: keluhan utama,
keluhan tambahan riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi serta mencatat
hasil yang diperoleh dalam rekam medis sebagai data subjektif
5. Petugas medis/ paramedis melakukan pengukuran vital sign:
tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi nafas, dan mengukur TB dan
BB pasien serta mencatat hasil yang diperoleh dalam rekam medis
sebagai data objektif
6. Petugas medis/ paramedis mencermati hasil pemeriksaan tanda vital
dan melakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan serta mencatat hasil
pemeriksaan yang diperoleh dalam rekam medis sebagai data obyektif
7. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan dan
mencatat hasil di rekam medis pasien
 6. Bagan Alir
Pasien masuk Petugas menyapa pasien dengan
ruangan sopan

Petugas melakukan anamnesa/ Petugas mengecek identitas

alloanamnesa meliputi: riwayat
penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga riwayat
alergi
pasien apakah sudah sesuai
dengan rekam medis (minimal 2
identititas)

Petugas melakukan Petugas melakukan pemeriksaan

pengukuran vital sign, TB, BB fisik atau pemeriksaan penunjang
(laboratorium) bila diperlukan

Semua hasil
pengkajian awal klinis
dicaat di rekam medis
pasien

7. Hal-hal yang Evaluasi kegiatan

Perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Seluruh unit pelayanan UKP
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Buku register pasien
10. Rekaman
Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan
1. Referensi poin 1 Permenkes RI Nomor Sesuai tanggal
43 Tahun 2019 tentang dikeluarkan
Pusat Kesehatan SOP
Masyarakat
2. Prosedur/ langkah- Pasien masuk Sesuai tanggal
langkah poin 1 ruangan sesuai dikeluarkan
antrian online SOP
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : 800/ /DT/2020
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
DT
Halaman :

UPTD ttd
Puskesmas dr. Herlina Sonera Batubara
Rawat Inap NIP. 197005172003122002
Gunungtua
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah pasien masuk sesuai antrian online?
Apakah petugas medis/ paramedis menyapa
2 pasien dengan ramah sopan menjalin
komunikasi yang baik dengan pasien?
Apakah petugas melakukan mengecek identitas
pasien apakah sudah sesuai dengan rekam medis
3
dengan menanyakan nama, alamat, dan tanggal
lahir (minimal 2 identitas)?
Apakah petugas medis/ paramedis yang diberi
wewenang delegasi melakukan anamnesa
kepada pasien atau lewat pendamping/ keluarga
pasien (alloanamnesa) yang meliputi: keluhan
4 utama, keluhan tambahan riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi serta mencatat
hasil yang diperoleh dalam rekam medis sebagai
data subjektif?
Apakah petugas medis/ paramedis melakukan
pengukuran vital sign: tekanan darah, nadi,
5 suhu, frekuensi nafas, dan mengukur TB dan
BB pasien serta mencatat hasil yang diperoleh
dalam rekam medis sebagai data objektif?
Apakah petugas medis/ paramedis mencermati
hasil pemeriksaan tanda vital dan melakukan
6 pemeriksaan fisik sesuai keluhan serta mencatat
hasil pemeriksaan yang diperoleh dalam rekam
medis sebagai data obyektif?
Apakah petugas melakukan pemeriksaan
7 penunjang jika diperlukan dan mencatat hasil di
rekam medis pasien?
CR: %