PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : /C.VII/SOP/PKM-SP/01/2017

No. Revisi : 00

SOP Tanggal Terbit : 10 Januari 2017

Pemerintah Halaman : 1/2 UPT.

Kota Batam Puskesmas
Sei Panas

DITETAPKAN
KEPALA
UPT. PUSKESMAS dr.Anggrainie Nawang Wulan
SEI PANAS NIP.19770227 200804 2 002

1. Pengertian Kajian awal informasi pasien adalah proses pendokumentasian informasi yang
didapat dari pasien
2. Tujuan Untuk mendapatkan informasi tentang keadaan umum pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sei Panas Nomor
/C.VII/SK/PKM-SP/01/2017 Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Alat Dan 1. Rekam Medis
Bahan 2. ATK
3. Pcare
4. Komputer
5. Tensimeter
6. Stetoskop
7. Thermometer
8. Timbangan Berat Badan
9. Pengukur Tinggi Badan
6. Langkah – 1. Petugas medis/paramedis memanggil pasien sesuai urutan
Langkah 2. Petugas medis/paramedis mencocokkan identitas pasien direkam medis dengan
pasien
3. Apabila cocok petugas medis/paramedis melanjutkan kepengkajian awal klinis
4. Petugas medis/paramedis menanyakan keluhan utama pasien
5. Petugas medis/paramedis menanyakan keluhan tambahan pasien
6. Petugas medis/paramedis menanyakan riwayat penyakit terdahulu (RPT)
7. Petugas medis/paramedis menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK)
8. Petugas medis/paramedis menanyakan riwayat pemakaian obat (RPO)
9. Petugas medis/paramedis menanyakan riwayat alergi obat
10. Petugas medis/paramedis menanyakan pengobatan yang sudah didapat
11. Petugas medis/paramedis memberitahu pasien akan dilakukan pemeriksaan vital
sign ( tekanan darah, nadi, respirasi, suhu), tinggi badan, berat badan
 12. Petugas medis/paramedis memberitahu pasien hasil pemeriksaan vital sign
13. Petugas medis/paramedis mencatat hasil pemeriksaan vital sign di rekam medis
pasien
7. Bagan Alir
Petugas medis/paramedis Apabila cocok petugas
Petugas
mencocokkan identitas paramedis melanjutkan
medis/paramedis
memanggil pasien pasien direkam medis kepengkajian awal klinis
sesuai urutan dengan pasien

Petugas medis/paramedis Petugas medis/paramedis

Petugas medis/paramedis
memberitahu pasien akan
memberitahu pasien hasil
dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan vital sign
(tekanan darah, berat badan,
tinggi badan, suhu),tinggi
badan,berat badan
menanyakan keluhan
utama,keluhan
tambahan,RPT,RPK,RPO dan
riwayat alergi
obat,pengobatan yang sudah
didapat

Petugas medis/paramedis
mencatat hasil pemeriksaan
(tekanan darah, berat badan,
tinggi badan, suhu)di rekam
medis pasien

8. Hal – Hal Yang

Perlu Di -
Perhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruangan Pemeriksaan Umum
2. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
4. Ruangan Kesehatan Anak dan Imunisasi
5. Ruangan IVA / IMS
6. Ruangan Santun Usila
7. UGD
8. Ruangan Persalinan
10. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait
11. Rekaman Tanggal Mulai
Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Perubahan

1.
2.
3.
4.