PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen : 366/UKP/SOP/IV/2017

SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit : 3 April 2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Musakkar,SKM.SH.MH
MAROANGIN NIP. 19750705 199503 1 001

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses pengumpulan informasi

klinis dari pasien/keluarga pasien yang berkunjung di
Puskesmas Maroangin

2. Tujuan Sebagai acuan pengumpulan informasi klinis yang dibutuhkan

selama pasien mendapatkan pelayanan klinis di Puskesmas
Maroangin

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.134/PKM-MR/TW/I/2017 Tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis Di Puskesmas Maroangin

4. Referensi Standar Praktik Keperawatan 2005,PPNI

5. Prosedur /langkah- 1.Petugas menyapa pasien dengan ramah

langkah 2.Petugasmelakukan Anamnesis/alloanamnesis (subjektif)
- Menanyakan keluhan-keluhan pasien
- Menanyakan riwayat penyakit sekarang
- Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
3.Perawat melakukan:
Pemeriksaan fisik (objektif), tanda-tanda vital :
- Tekanan darah (wajib usia >18 tahun)
- Nadi( jika dianggap perlu)
- Pernafasan (pasien sesak)
- Suhu (pasien demam)
- Pemeriksaan berat badan untuk pasien usia 0-17 tahun
4.Semua hasil pengkajian dicatat dalam rekam medis
5.Petugas mengantar pasien ke dokter

6. Bagan Alir
PETUGAS MENYAPA PASIEN DENGAN
RAMAH

PETUGAS MELAKUKAN
(ANAMNESIS/ALLOANAMNESIS)

PETUGAS MELAKUKAN
PEMERIKSAAN FISIK

PENCATATAN KEDALAM REKAM

MEDIS

PETUGAS MENGANTAR PASIEN KE

DOKTER

SELESAI

7. Hal-hal yang perlu Pengkajian awal klinis dilakukan sesuai dengan keluhan utama
diperhatikan pasien, dan dilakukan oleh perawat
8. Unit Terkait 1. Ruang Periksa umum
2. Ruang Periksa gigi
3. RuangUGD
4. RuangKIA/KB

9. Dokumen Terkait Rekam medik

10. Rekaman histori No Yang diubah Isi Tgl mulai

Perubahan diberlakukan
perubahan