PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : /SOP/ /

/2023
SOP No. Revisi :1
Tanggal Terbit: 23 Janauari 2023
Halaman : 1/2
UPTD SRI NANGSI LADICI, S.Si, Apt
PUSKESMAS NIP.19870716 201503 2 001
DULUKAPA
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses pengumpulan informasi klinis dari pasien/
keluarga pasien yang berkunjung di Puskesmas Dulukapa
2. Tujuan Sebagai acuan pengumpulan informasi klinis yang dibutuhkan selama pasien
mendapatkan pelayanan klinis
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dulukapa Kabupaten Gorontalo Utara
Nomor: SK/ /I/2023, Tentang kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas
Dulukapa
4. Referensi KEPMENKES No. 1186 Tahun 2022 tentang pedoman praktik klinis Dokter
FKTP
5. Prosedur/ 1. Perawat/bidan melakukan pemanggilan pasien ke dalam ruangan periksa
Langkah- 2. Perawat/bidan menyapa pasien dengan ramah dan memastikan bahwa pasien
langkah yang masuk sesuai dengan rekam medis dengan cara menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir
3. Perawat/bidan melakukan anamnesis/aloanamnesis
- Menanyakan keluhan utama dan tambahan pasien
- Menanyakan riwayat penyakit sekarang
- Menanyakan riwayat penyakit dahulu
- Menanyakan riwayat penyakit keluarga
- Menanyakan riwayat alergi obat/makanan lainnya
- Menanyakan riwayat kebiasaan (merokok atau minum alkohol)
- Menanyakan riwayat psikososial
4. Pada pasien dilakukan aloanmnesis
- Menanyakan riwayat persalinan
- Menanyakan riwayat vaksinasi dasar
5. Setelah itu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu badan, berat badan, tinggi badan, lingkar perut)
6. Kemudian perawat/bidan melakukan assesmen risiko jatuh dengan
menggunakan skala morse
7. Semua hasil pengkajian keperawatan dicatat dan ditulis dalam rekam medis
8. Setelah itu perawat/bidan mengantar rekam medik dan pasien keruang periksa
dokter
9. Dokter melakukan pengkajian awal pasien dan di catat dalam rekam medik
6. Bagan Alir
Perawat/bidan memanggil
pasien keruang periksa

Petugas identifikasi pasien dengan

nama lengkap dan tanggal lahir
dan melakukan
anamnesa/aloanamnesa

Petugas memeriksa tanda vital

dan assesmen risiko jatuh, serta
menulis hasil pemeriksaan di
kajian awal perawat

Dokter menulis kajian awal di

kajian dokter

7. Unit terkait 1. Pendaftaran

2. Ruang Layanan Umum
3. Ruang Layanan Gigi dan Mulut
4. Ruang Layanan Kesehatan keluarga
5. Ruang Layanan MTBS
6. Ruang Tindakan
8. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
historis
perubahan