PROSEDUR PENGISIAN KAJIAN AWAL MEDIS

No. Dokumen : 31/K.KORPRI-Bppn/SOP/VII/2023 Penanggung

Jawab Klinik
No. Revisi : Korpri
SOP Tanggal Terbit : 27 Juli 2023

Halaman : /4
dr. Elisabeth Rassi

1. PENGERTIAN
1.1. Adalah prosedur dalam pengisian formulir kajian awal kondisi
kesehatan bagi pasien baru pertama kali mendapatkan layanan kesehatan oleh
dokter umum, dokter gigi serta bidan di Klinik Korpri Balikpapan.
1.2. Prosedur yang harus ditetapkan tentang bagaimana proses kajian awal
medis dilaksanakan, kompetensi dan kewenangan yang melaksanakan kajian
awal, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
1.3. Pelaksana Kajian awal adalah tenaga medis (dokter umum, dokter
gigi), bidan dan perawat.

2. TUJUAN
2.1 Sebagai panduan bagi petugas dalam pengisian kajian awal masalah kesehatan
sebelumnya bagi pasien yang baru pertama kali mendapatkan layanan
kesehatan di Klinik Korpri Balikpapan.
2.2 Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis awal,
mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya, mengetahui
respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya, menetapkan
pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya.
2.3 Sebagai bagian dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. KEBIJAKAN
Surat keputusan Penanggung Jawab Klinik Korpri Balikpapan nomer:
19/K.KORPRI-Bppn/SK-Akr/VII/2023 tentang Pelaksanaan Pengisian Kajian awal

4. REFERENSI
4.1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik
4.2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ; HK.01.07/Menkes/1983/2022 tentang
Standar Akreditasi Klinik.

5. PROSEDUR
5.1 Pada saat pendaftaran bagi pasien baru pertama kali berobat di klinik, petugas
administrasi mempersiapkan form kajian awal yang akan diisi oleh petugas
yang telah diberi tanggung jawab mengisi kajian awal.
5.2 Petugas medis akan memanggil pasien atau keluarga pasien (bila anak atau
orang tua, atau pasien kesulitan mengisi data) untuk dilakukan pengkajian
awal pasien pasien:
5.2.1 Identitas diri pasien: nama lengkap, tanggal lahir, alamat
lengkap, no KTP, laki-laki/ perempuan.
5.2.2 Petugas menayakan keluhan utama dan keluhan tambahan:
keluhan sudah berapa lama, obat yang sudah diminum, keluhan
berulang.
5.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya.
5.2.4 Riwayat penyakit/ riwayat operasi / riwayat rawat inap
5.2.5 Riwayat minum obat rutin/ khusus
5.2.6 Kebiasaan hidup: merokok, alkohol, olah raga
5.2.7 Riwayat imunisasi: bayi, dewasa
5.2.8 Riwayat alergi: obat, makanan, benda logam, debu
5.2.9 Riwayat KB dan Haid, kehamilan, persalinan khusus wanita
5.2.10 Riwayat penyakit dalam keluarga
5.2.11 Pemeriksaan Tanda Vital: tekanan darah, frekuensi jantung/
paru, suhu, nadi, kesadaran, berat badan, tinggi badan
5.2.12 Pemeriksaan fisik: Head to Toe Inspeksi/ palpasi/perkusi/
auskultasi:
a. Kepala dan leher: bentuk kepala simetris, rambut, kelenjar tiroid
b. Telinga, hidung, tenggorokan: fungsi pendengan, keliann bentuk
hidung, sinus, kelainan tonsil
c. Gigi dan mulut: bau mukut, bentuk mulut, kelainan langit mutut,
kelainan gigi/ rahang
d. Mata dan alis: bentuk, fungsi, reflex cahaya, pterigium
e. Dada/ punggung: bentuk normal/ asimetris, pemeriksaan paru,
pemeriksaan jantung, gangguan pernapasan kelainan payudara,
kelainan tulang punggung
f. Perut: membuncit, ascites, hepar. Limpa, ginjal, bising usus
g. Area genital dan reproduksi: hernia, kelainan genital
h. Kulit: turgor, warna, alergi kulit, infeksi, kering/ lembap
5.2.13 Bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang: laboratorium,
radiologi, USG
5.2.14 Psikologis: Kondisi emosional stabil, gangguan perilaku,
riwayat sekolah, hubungan antar keluarga, riwayat bunuh diri.
5.2.15 Skrining kondisi gizi pasien
5.3 Pengisian dalam bentuk ceklist () atau diisi pada kolom yang telah
disediakan.
5.4 Pengisian identitas diri diisi oleh pasien/ keluarga dan bisa dibantu oleh
petugas pendaftaran.
 5.5 Pengisian data kesehatan dilakukan oleh petugas kesehatan yang terlatih yaitu
bidan atau perawat.
5.6 Bila telah diisi, formulir kajian awal medis dilampirkan dalam rekam medis
pasien.

6. HAL HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

6.1 Pelaksana kajian awal adalah tenaga kesehatan yaitu dokter umum, dokter
gigi, perawat dan bidan.
6.2 Anamnesa dilakukan secara auto anamnesa atau allo anamnesa.
6.3 Berlaku bagi pasien yang pertama kali mendapatkan pelayanan kesehatan.
6.4 Berlaku bagi semua pasien baik umum, jaminan asuransi maupun BPJS.
6.5 Form kajian awal yang telah diisi terlampir dalam rekam medis pasien.
6.6 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi.

7. BAGAN ALIR

Pasien baru pertama kali mendaftar

petugas administrasi mempersiapkan form

kajian awal

Petugas medis memanggil

pasien/keluarga

Petugas medis melakukan pengkajian awal

dan menuliskannya pada formulir
pengkajian awal

Formulir kajian awal dilampirkan dalam

rekam medis
8. UNIT TERAKHIR
7.1 Unit Administrasi- pendaftaran
7.2 Unit pelayanan Medis
7.3 Unit administrasi – rekam medis

9. DOKUMEN TERKAIT
8.1 Formulir Kajian Awal
8.2 Buku Rekam Medis

10. REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal diberlakukan