PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman : 1/3
HERLINA, S.ST
Pangkat/ Gol:Penata Tk I/
Puskesmas
IIId
Keang
NIP. 19671231 198803 2 232

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan
mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK Puskesmas Keang No. 800/ / SK / PKM.KG/ /2023 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Keang.
4. Referensi Permenkes RI No 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

5. Prosedur/ langkah 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
– langkah
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien.
10.Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11.Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12.Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan.
13.Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14.Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15.Dokter menegakkan diagnosa.
6. Bagan Alir
Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis.

Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa

lama dirasakan.

Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang

sama dalam satu rumah.

Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan

sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.

Tanyakan riwayat alergi obat.

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam rekam

medis sesuai SOAP

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UKP

9. Dokumen terkait

10. Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal

diberlakukan
 DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO
. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah Dokter/Perawat/Bidan melakukan pemanggilan pasien

ke dalam ruangan pemeriksaan ?
2. Apakah Dokter/Perawat/Bidan memastikan bahwa pasien yang
masuk kedam ruangan periksa sesuai dengan rekam medis yang
ada pada dokter/perawat/bidan dengan cara menanyakan nama,
umur, dan alamat pasien?
3. Apakah dokter/perawat/bidan melakukan anamnesa kepada
pasien? (keluhan utama, seperti apa, berapa lama, bagaimana
terjadinya, dimana terjadinya, factor pencetus, factor yang
memperberat dan memperingan, keluhan lain penyerta, riwayat
medikasi, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga, dan
lain lain)
4. Apakah dokter/perawat/bidan melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien? (keadaan umum, tanda-tanda vital (kesadaran,
tekanan darah, nadi, nafas dan suhu), pemeriksaan dari kepala
hingga kaki (head to toe examination), status lokasi dan lain-
lain)
5. Apakah dokter/perawat/bidan menegakkan diagnose kerja?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Keang ………………………
Pelaksana/audit

………………………………….…

Nip…………………………………