PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen:
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Lenny Florenta Sinulingga

TIGANDERKET NIP. 197909202008012003

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tiganderket No. / / SK / / /2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Tiganderket.
4. Referensi 1. Permenkes RI No 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 1990
5. Prosedur/ langkah 1. Petugas pendaftaran melakukan screening visual.
– langkah
2. Jika pasien dalam keadaan stabil, petugas mendaftarkan pasien dan
memberikan nomor antrian ke pasien.
3. Petugas pendaftaran menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
4. Perawat unit poli terkait menerima status pasien ke rekam medis. Dan
memanggil pasien ke meja perawat sesuai nomor antrian.
5. Perawat menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
6. Perawat menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
7. Perawat menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya.
8. Perawat menanyakan riwayat alergi makanan dan obat
9. Perawat menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat
yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
10. Perawat melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
11. Perawat melakukan penilaian status gizi pasien.
12. Perawat mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis sesuai SOAP.
13. Perawat menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan.
14. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
15. Dokter mencatat hasil pemeriksaan ke dalam rekam medis.

1/2
 16. Dokter memberi informasi pemeriksaan penunjang bila diperlukan.
17. Dokter menegakkan diagnosa. Jika diperlukan pengkajian ahli gizi atau
kesling, akan diarahkan ke ahli gizi atau kesling.
18. Setelah selesai, pasien diarahkan untuk mengambil obat di bagian
farmasi
6. Bagan Alir
mempersilahkan menanyakan ulang
memanggil pasien untuk duduk. identitas pasien
pasien sesuai
disesuaikan dengan
nomor urut.
rekam medis pasien.

menanyakan menanyakan berapa menanyakan keluhan

mengenai riwayat lama keluhan yang dirasakan pasien
penyakit sebelumnya. dirasakan. saat ini.

menanyakan riwayat menanyakan adakah melakukan

makanan dan aktivitas riwayat keluarga yang pemeriksaan vital sign
yang sebelumnya mempunyai riwayat pada pasien.
dilakukan. yang sama dengan

menyerahkan rekam mencatat hasil menanyakan

medis ke dokter anamnesa dan
mengenai riwayat
pemeriksaan. pemeriksaan vital sign
ke rekam medis sesuai alergi obat.

Dokter melakukan Dokter mencatat hasil Dokter memberi

pemeriksaan fisik. pemeriksaan kedalam informasi
rekam medis. pemeriksaan
penunjang bila

Dokter menegakkan diagnosa.

7. Hal-hal yang perlu Kaji ulang untuk menghindari tindakan yang tidak perlu dilakukan
diperhatikan
8. Unit terkait Pelayanan Pemeriksaan Umum,
Pelayanan Konseling Gizi & Kesling
Ruangan Farmasi
9.Dokumen terkait Rekam medis pasien

2/2
10. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

3/2
 DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit : BP

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?

2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?

3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan
dirasakan?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?
9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat?

11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?
12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan?
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?

14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?

15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?

Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Tiganderket ………………………

4/2
 Pelaksana/audit

………………………………….…

Nip…………………………………

5/2