KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES

PENGKAJIAN
No.Dokumen:
No.Revisi :
SOP
TanggalTerbit:
Halaman:

PUSKESMAS
dr. Erwine S.N. Wattimena
HALONG NIP.197109272006042019

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami oleh pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjamin kesinambungan

pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien
dengan mudah

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Halong Nomor Tentang Layanan

Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan

4. Referensi Permenkes No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

Standar Praktik Keperawatan Indonesia, PPNI tahun 2005

5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut, Petugas mempersilahkan

pasien untuk duduk dan Petugas menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien

2. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini , berapa lama

keluhan dirasakan dan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya

3. Petugas menanyakan riwayat makanan, riwayat alergi obat dan aktifitas yang
sebelumnya dilakukan dan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah

4. Petugas melakukan vital sign pada pasien, mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis dan menyerahkan rekam medis ke
dokter pemeriksa

5. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis

dan Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis

6. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan mencatat hasil

pemeriksaan fisik di rekam medis.
6. Diagram alir
(jikadibutuhkan)
panggil pasien
tanyakan keluhan yg tanyakan riwayat
sesuai nomor urut,
dirasakan pasien saat ini , makanan,alergi obat dan
persilahkan pasien
berapa lama keluhan aktifitas yang sebelumnya
untuk duduk dan
dirasakan dan riwayat dilakukan dan tanyakan adakah
tanyakan ulang
riwayat keluarga yang
identitas pasien penyakit sebelumnya
mempunyai riwayat penyakit
disesuaikan dengan
yang sama dengan pasien dalam
rekam medis
satu rumah
pasien

tanyakan identitas pasien lakukan vital sign pada pasien,

lakukan
sesuai dengan rekam medis catat hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
dan tanyakan ulang dari pemeriksaan vital sign ke
dan catat hasil
anamnesa yg tertulis di rekam medis dan serahkan
pemeriksaan
rekam medis rekam medis ke dokter
fisik di rekam
medis pemeriksa

7. Unit terkait Loket pendaftaran, rawat jalan, UGD

 DAFTAR TILIK
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut, Petugas
mempersilahkan pasien untuk duduk dan Petugas
menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
2 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini ,
berapa lama keluhan dirasakan dan menanyakan mengenai
riwayat penyakit sebelumnya
3 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan, riwayat alergi obat
dan aktifitas yang sebelumnya dilakukan dan menanyakan
adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan pasien dalam satu rumah

4 Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien, mencatat hasil

anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis dan
menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa

5 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis dan Dokter menanyakan ulang dari
anamnesa yg tertulis di rekam medis
6 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan
mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.
JUMLAH
CR : …………………………%.
Ambon,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)