PENILAIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Nomor status rekam medis

No item Penilaian Status Rekam Medis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Identitas pasien

2 Tanggal dan Waktu

3 Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)

4 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5 Diagnosis

6 Rencana penatalaksanaan

7 Pengobatan dan atau tindakan

8 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
9
klinik
10 Persetujuan tindakan bila diperlukan
STATUS KELENGKAPAN
L = Lengkap KR= Kurang Lengkap

Tanggal :
Pemeriksa :

Nama : Paraf :
21 22 23 24 25