PENILAIAN KELENGKAPAN & KETEPATAN

ISI REKAM MEDIS, BUKTI PELAKSANAAN

PENILAIAN, HASIL & TINDAK LANJUT
PENILAIAN
No. Dokumen :
SOP/UKP/PKM.MT/2017
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit : 20 Mei 2017
Halaman :1/2

UPT.Puskesmas H.M. Noor Islam,SE,SKM

Martapura Timur NIP. 196112201983071001

1. Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan
dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam Medis harus dinilai dan
diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut penilaian.
3. Kebijakan - SK Kepala Puskesmas Nomor : SK/UKP/PKM.MT/2017 tentang Rekam
Medis Di Puskesmas Martapura Timur
- SK Kepala Puskesmas Nomor : SK/UKP/PKM.MT/2017 tentang Sistem
pengkodean, penyimpanan,dokumentasi rekam medis di Puskesmas Martapura
Timur
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
4. Referensi 3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
4. UU no.36 tahun 2009 tentang kesehatan
5. UU no.43 tahun 2009 tentang ke arsipan
5. Prosedur 1. Petugas melakukan penilaian kelengkapan rekam medis meliputi penilaian
/langkah- kelengkapan jumlah rekam medis yang dikeluarkan dengan jumlah rekam medis
langkah yang kembali di bagian loket pendaftaran dan kelengkapan isis rekam medis
2. Penilaian kelengkapan jumlah rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi
rekam medis
3. Penialian kelengkapan jumlah rekam medis dilakukan setiap hari
4. Penialaian kelengkapan isi rekam medis meliputi :
a. Identitas Pasien :
- Nomor identitas / nomor kepesertaan pasien misal : BPJS
- Nama pasien
- Nama KK
- Pekerjaan
- Alamat
- Nomor kartu
- Umur / tanggal lahir pasien
- Jenis kelamin
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan lain yang telah diberikan kepada pasien

3.Kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian

a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya
b. Dinilai Setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
 a. Ruangan administrasi dan pendaftaran f. Ruang Farmasi
6. Unit Terkait
b. Ruangan pemeriksaan umum g. Ruang Laboratorium
c. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Ruang KIA

7. Rekam Historis Perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal