A.

SISTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

1. Pengertian Sistem Rekam Medis adalah salah satu cara dan kegiatan pengolahan data
Rekam Medis untuk memberikan kode dengan angka maupun dengan huruf maupun
kombinasi keduanya yang mewakili komponen data di bidang kesehatan.
2. Kebijakan tentang system pengkodean :
1. Setiap kepala keluarga yang berobat di UPT Puskesmas Martapura Timur memiliki 1
nomor family folder yang digunakan seluruh anggota keluarga dengan nomor identifikasi
sesuai urutan dalam keluarga misalnya 01 untuk istri, 02 untuk anak pertama.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan disimpan dalam 1 tempat.
3. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis dan
dibantu oleh para medis.
4. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien.
5. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menuliskan seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang telah
ditentukan.
6. Penanggung jawab rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian rekam medis.
7. Berkas rekam medis yang telah di kembalikan kebagian penyimpanan, yang belum
lengkap, wajib di lengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
8. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wa jib dicantumkan pada lembar rekam
medis.
9. Pada rekam medis, wajib dicantumkan kode penyakit berdasarkan ICD X .
10. Petugas rekam medis menyusun daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode penyakit.
11. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pasien.
12. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwaayat pelayanan yang telah diberikan.
B. PENYIMPANAN DATA REKAM MEDIS
1. Pengertian penyimpanan rekam medis adalah proses penyimpanan catatan tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tidakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien dengan lama tenggang waktu penyimpanan yang telah disepakati.
2. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun sejak pasien berobat
terakhir atau pulang dari berobat setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.
Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnose, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaan nya oleh dokter, dokter gigi,
petugas kesehatan lain, petugas pengelolaan dan penyimpanan sarana pelayanan
kesehatan.
C. DOKUMENTASI REKAM MEDIS
1. Pengertian dokumentasi rekam medis adalah pencatatan pada berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronok.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waaktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnose;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan
 h. Pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan apabila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi pasien saat tiba di UPT Puskesmas Martapura Timur
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
d. Diagnose;
e. Pengobatan atau tindakan;
f. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan gawat darurat;
g. Nama dan paraf dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan;
h. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
kesehatan lain; dan
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;
c. Identitas yg menemukan pasien.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
7. Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus di bubuhi nama, waktu, dan paraf dokter,
dokter gigi/ tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung.
8. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi/tenaga kesehatan yang tertentu yang
ditentukan.
9. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan
atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
10. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaan nya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan UPT puskesmas.
11. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
12. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dikopi oleh pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu.