Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur

Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS
H.M Noor Islam, SE, SKM
MARTAPURA
NIP. 196112201983071001
TIMUR

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah pengelola barang membuat daftar inventaris barang ?

Apakah pengelola barang membuat kartu inventaris ruangan dan

2
di distribusikan ke ruangan?

Apakah pengelola barang melakukan pengecekan peralatan dan

3
sarana yang ada di ruangan setiap bulan?
Apakah pengelola barang memberi tanda kondisi peralatan dan
4
fasilitas pada bulan berjalan pada kartu inventaris ?
Apakah apabila terdapat kerusakan dan memerlukan perbaikan,
5
petugas beroordinasi dengan bendahara umum?
6 Apakah petugas melakukan perbaikan ?
7 Apakah petugas melakukan pengecekan hasil perbaikan ?
8 Apakah petugas mendokumentasikan hasil perbaikan ?
 Bantuan Peralatan

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS
H.M Noor Islam, SE, SKM
MARTAPURA
NIP. 196112201983071001
TIMUR

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas pelaksana kegiatan menulis jenis barang dan
jumlah barang yang diterima pada buku penerimaan barang/buku
inventaris ?
Apakah petugas pelaksana kegiatan menulis jenis barang dan
2
jumlah barang yang akan dibeli pada buku inventaris?

Apakah petugas pengelola barang meminta persetujuan Kepala

3
Puskesmas untuk barang yang akan dibeli ?

Apakah Kepala Puskesmas mengoreksi dan atau menyetujui

4
barang yang akan dibeli ?
5 Apakah petugas meminta bukti pembelian barang ?
6 Apakah petugas mencatat di buku barang ?
Apakah pengurus barang membuat laporan kepada Kepala
7
Puskesmas mengenai bantuan peralatan yang diterima ?
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan tersebut ?
9 Apakah Kepala Puskesmas mendisposisi kepada pengurus barang
untuk mendistribusikan bantuan peralatan tersebut kepada yang
membutuhkan atau sesuai dengan tujuan bantuan peralatan
tersebut ?
10 Apakah pengurus barang menyerahkan peralatan yang diterima
kepada yang membutuhkan atau sesuai dengan tujuan bantuan
peralatan tersebut ?
11 Apakah pengurus barang memberitahukan kepada Kepala
Puskesmas bahwa bantuan barang sudah didistribusikan sesuai
disposisi ?
DAFTAR TILIK KONTROL PERALATAN, TESTING DAN PERAWATAN SECAR RUTIN PERALATAN
KHUSUS YANG DIGUNAKAN

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas memeriksa peralatan medis setiap bulan

2 Petugas melakukan uji coba peralatan medis setiap bulan

3 Petugas mengecek jika ada kerusakan yang ditemukan

4 Petugas memastikan apakah jenis kerusakan dapat diperbaiki/tidak

5 Petugas melakukan perbaikan jika peralatan medis bisa diperbaiki
Petugas melaporkan kepada bendahara barang jika kerusakan
6
peralatan tidak dapat diperbaiki
Petugas melakukan tindak lanjut sesuai dengan arahan bendahara
7
barang
8 Apakah petugas melakukan pengecekan hasil perbaikan
9 Peralatan yang kondisinya baik diberi label penanda
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
Alamat : Jl.KH Sya’rani Arif RT.1 Desa Melayu Tengah Kec. Martapura Timur
Kab. Banjar Kal-Sel 70618 Email dalampagar6303@gmail.com

KEGIATAN PEMANTAUAN PEMELIHARAAN PERALATAN

Ruangan :

Bulan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas memeriksa kondisi peralatan sebelum digunakan

2 Petugas membersihkan peralatan sebelum dan selesai digunakan

3 Petugas melakukan uji coba peralatan medis setiap bulan

4 Petugas mengecek jika ada kerusakan yang ditemukan

5 Petugas memastikan apakah jenis kerusakan dapat diperbaiki/tidak

6 Petugas melakukan penanganan jiak terdapat alat yang berkarat

7 Petugas melakukan sterilisasi pada peralatan yang diperlukan

Martapura Timur, Agustus 2017

Penanggung Jawab Ruangan

(……………………………………………)

NIP.