KLINIK RIFDA

Jl. Raya Bonang-Demak

Ds. Bonangrejo Rt.01.Rw.03 Bonang Demak 59552
Telepon (0291) 6910188, email : klinikrifda15@gmail.com

I. Pengantar
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara objektif mengenai kepuasan PASIEN dan
MASYARAKAT terhadap pelayanan di loket pendaftaran Klinik Rifda yang dalam hal ini disebut RESPONDEN.
2. Nilai yang diberikan oleh RESPONDEN diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggung jawabkan.
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan pasien terhadap pelayanan di loket
pendaftaran Klinik Rifda
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.
II. Data Pasien / Masyarakat ( Responden )
Nomor Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir : SD SLTP S-1

SLTP D1,D3,D4 S-2

Pekerjaan : PNS/TNI/Polri Wiraswasta Lainnya

Pegawai Swasta Pelajar/Mahasiswa

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KLINIK RIFDA

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan

kesopanan dan keramahan petugas pemberi jenis pelayanan di loket pendaftaran?
pelayanan di loket pendaftaran?
1 Tidak sopan dan 3 sopan dan 1 Tidak Jelas 3 Jelas
ramah ramah
2 Kurang sopan dan 4 Sangat sopan 2 Kurang Jelas 4 Sangat Jelas
ramah dan ramah

2. Bagaimana pendapat saudara tentang 5. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan

pelaksanaan jadwal waktu pelayanan di prosedur pendaftaran di loket pendaftaran?
loket pendaftaran?
1 Selalu tidak tepat 3 Tepat waktu 1 Tidak Jelas 3 Jelas
waktu
2 Kadang-kadang 4 Sangat tepat 2 Kurang Jelas 4 Sangat Jelas
tidak tepat waktu waktu

3. Bagaimana pendapat saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang

syarat yang harus dipenuhi prosedur pengaduan, saran, dan masukan di loket
pendaftaran di Loket pendaftaran? pendaftaran ?
1 Tidak mudah 3 Mudah 1 Tidak cepat 3 Cepat ditanggapi
ditanggapi
2 Kurang mudah 4 Sangat mudah 2 Kurang cepat 4 Sangat cepat
ditanggapi ditanggapi

Saran :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................