KLINIK RIFDA

b. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan ketepatan jadwal waktu

pelayanan di Klinik Rifda?
1. Tidak tepat waktu
Jl. Raya Bonang-Demak 2. Kurang tepat waktu
Ds. Bonangrejo Rt.01.Rw.03 Bonang Demak 59552 3. Tepat waktu
Telepon (0291) 6910188, email : klinikrifda15@gmail.com 4. Sangat tepat waktu
c. Bagaimana pendapat saudara tentang syarat yang harus dipenuhi saat akan periksa di
Klinik Rifda?
1. Tidak mudah
No.Responden : 2. Kurang mudah
Tanggal :
3. Mudah
I. Pengantar 4. Sangat mudah
d. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan jenis pelayanan di Klinik Rifda?
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara objektif mengenai 1. Tidak jelas
kepuasan PELANGGAN terhadap pelayanan di loket pendaftaran Klinik Rifda yang dalam 2. Kurang jelas
hal ini disebut RESPONDEN. 3. Jelas
2. Nilai yang diberikan oleh RESPONDEN diharapkan sebagai nilai yang dapat 4. Sangat Jelas
e. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan prosedur pelayanan di Klinik Rifda?
dipertanggung jawabkan.
1. Tidak jelas
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan pasien 2. Kurang jelas
terhadap pelayanan di loket pendaftaran Klinik Rifda 3. Jelas
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan. 4. Sangat Jelas
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik. f. Bagaimana menurut Anda biaya pelayanan di Klinik Rifda?
II. IDENTITAS RESPONDEN 1. Tidak Terjangkau
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti 2. Kurang Terjangkau
a. Umur : ........... tahun. 3. Terjangkau
b. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki 4. Sangat Terjangkau
c. Alamat : .................................................................... g. Bagaimana waktu tunggu pelayanan di Klinik Rifda?
d. Pekerjaan : 1. Tidak cepat
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga 2. Kurang cepat
2. Nelayan 5. TNI/Polri 8. Swasta 3. Cepat
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-Lain 4. Sangat cepat
e. Pendidikan terakhir h. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan di Klinik Rifda?
1. Tidak Sekolah 3. Tamat SD 5. SLTA 7. Sarjana 1. Tidak nyaman
2. Tidak Tamat SD 4. SLTP 6. D1-D3 2. Kurang nyaman
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PENDAFTARAN KLINIK RIFDA 3. Nyaman
Petunjuk Pengisian: 4. Sangat nyaman
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan mengisi nomor di kotak yang i. Bagaimana kebersihan di lingkungan Klinik Rifda?
disediakan 1. Tidak bersih
 Isi sesuai dengan nomor yang anda pilih 2. Kurang bersih
 Jawablah pertanyaan dengan jujur 3. Bersih
a. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas pemberi 4. Sangat bersih
pelayanan di Klinik Rifda? j. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan di lingkungan Klinik Rifda?
1. Tidak Sopan dan Tidak Ramah 1. Tidak aman
2. Kurang Sopan dan Kurang Ramah 2. Kurang aman
3. Sopan dan Ramah 3. Aman
4. Sangat Sopan dan Sangat Ramah 4. Sangat aman