KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

RS BHAKTI KARTINI
DATA IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S1
2. SLTP 4. D1,D2,D3 6. S2 Keatas
Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri 3. Wirausaha 5. Lainnya :
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar
DATA PENGUMPUL DATA
Nama Petugas : Bagian / Unit Kerja :
Dalam peningkatan mutu pelayanan di RS Bhakti Kartini, Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi pertanyaan kuesioner sesuai
pelayanan yang dirasakan ketika berobat ke RS Bhakti Kartini

Bagaimana pemahaman Bapak/Ibu tentang kemudahan Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang keadilan
1. P *) 9. P *)
prosedur pelayanan di RS Bhakti Kartini untuk mendapatkan pelayanan di RS Bhakti Kartini

a. Tidak Mudah 1 a. Tidak Adil 1

b. Kurang Mudah 2 b. Kurang Adil 2
c. Mudah 3 c. Adil 3
d. Sangat Mudah 4 d. Sangat Adil 4

Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesopanan
2. persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan RS Bhakti 10. dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan
Kartini di RS Bhakti Kartini

a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak Sopan dan Ramah 1

b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang Sopan dan Ramah 2
c. Sesuai 3 c. Sopan dan Ramah 3
d. Sangat Jelas 4 d. Sangat Sopan dan Ramah 4

Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kejelasan dan Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kewajaran
3. ketepatan petugas yang melayani dalam penyampaian 11. biaya untuk mendapatkan pelayanan di RS Bhakti
informasi kondisi pasien di RS Bhakti Kartini Kartini

a. Tidak Jelas 1 a. Tidak Wajar 1

b. Kurang Jelas 2 b. Kurang Wajar 2
c. Jelas 3 c. Wajar 3
d. Sangat Jelas 4 d. Sangat Wajar 4
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kedisiplinan Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian
4. petugas dalam memberikan pelayanan di RS Bhakti 12. antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah
Kartini ditentukan di RS Bhakti Kartini
a. Tidak Disiplin 1 a. Selalu Tidak Sesuai 1
b. Kurang Disiplin 2 b. Kadang-Kadang Sesuai 2
c. Disiplin 3 c. Banyak Sesuainya 3
d. Sangat Disiplin 4 d. Selalu Sesuai 4
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang tanggung jawab
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kebersihan
5. petugas dalam memberikan pelayanan di RS Bhakti 13.
ruangan di RS Bhakti Kartini
Kartini

a. Tidak Tanggung Jawab 1 a. Sangat Tidak Bersih 1

b. Kurang Bertanggung Jawab 2 b. Kadang-Kadang Bersih 2
c. Bertanggung Jawab 3 c. Bersih 3
d. Sangat Bertanggung Jawab 4 d. Selalu Bersih 4
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kemampuan
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kenyamanan
6. petugas dalam memberikan pelayanan di RS Bhakti 14.
Kartini di lingkungan RS Bhakti Kartini

a. Tidak Mampu 1 a. Tidak Nyaman 1

b. Kurang Mampu 2 b. Kurang Nyaman 2
c. Mampu 3 c. Nyaman 3
d. Sangat Mampu 4 d. Sangat Nyaman 4

7 Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kecepatan 15. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang keamanan
pelayanan di RS Bhakti Kartini pelayanan di RS Bhakti Kartini
a. Tidak Cepat a. Tidak Aman 1
b. Kurang Cepat b. Kurang Aman 2
c. Cepat c. Aman 3
d. Sangat Cepat d. Sangat Aman 4

8. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kecepatan

penanganan keluhan di RS Bhakti Kartini
a. Tidak Cepat 1
b. Kurang Cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat Cepat 4
Kritik / Saran :
….......................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
....